Поликлиники функционируют, но работа их трансформируется. За посещение взрослый пациент платит примерно 1 долл. .. Кроме семейного врача он может побывать в одной-двух специалистов, сделать анализы. Освобождены от оплаты малообеспеченные (при наличии подтверждающего документа), беременные, чернобыльцы. Семейные врачи частной практики могут объединяться, вести общую практику в помещении поликлиники, где есть оборудование, кабинеты, рентгенустановки, лаборатории и другая инфраструктура. В большинство "узких" специалистов теперь в плановом порядке можно попасть только через семейного врача. Без его направлении пациенты идут только до психиатра, нарколога, венеролога, эндокринолога.
Сейчас примерно на половине территории Латвии уже работает новая модель, когда средства поступают к семейному врачу, а он распределяет их между специалистами. За этим процессом ведется строгий контроль. Существует специальный государственный фонд, который выдает дотацию начинающему семейному врачу для открытия им собственной частной практики. Дотация бесплатная, но для ее получения необходимо выполнить ряд условий, в числе которых - составление собственного бизнес-плана. В здравоохранении Латвии идет переход на систему оплаты за вылеченного по данному диагнозу пациента. Методика лечения должна быть сертифицирована. Если больной лечится по линии неотложной помощи, то в любом отделении медицинская помощь ему будет оказана бесплатно. Когда необходима плановая медпомощь, существует система квотирования и ожидания в очереди. Если пациент пожелает сократить время, он должен оплатить всю стоимость будущей операции. В лечебные учреждения средства из бюджета (в бюджет здравоохранения из госбюджета Латвии выделяется 20,4% от прибыли с налогов) поступают через 8 региональных больничных касс, к которым прикреплены семейные врачи (амбулатория) и стационары. В дополнение к этому основной бюджет выделяет определенную сумму для других нужд медицины. При переводе денег больничным кассам учитываются число жителей, людей пожилого возраста, младенцев. Если пациент не записался к какому-либо определенному семейного врача, вступает в силу принцип прописки по месту жительства. Новые технологии и методы значительно ускорили процесс лечения. После оперативных вмешательств пребывания больного в стационаре сократилось, в среднем, до 10 дней. В статье указано, что частная медицина пока не получила широкого распространения, поскольку не появился довольно мощный слой представителей среднего класса, способного оплатить медицинские услуги из своих средств. Вартанян Ф. и соавт. (2001) проанализировали последствия реформ здравоохранения в Европейских странах. Ими отмечено, что за последние годы только в Польше, Чехии и Словакии отмечена положительная динамика здоровья населения. В других странах Центральной и Восточной Европы зарегистрированы резкий рост заболеваемости, смертности, значительное уменьшение продолжительности жизни, особенно в России. В 1998 г. средняя продолжительность жизни составила в Западной Европе 76 лет, а в странах Центральной и Восточной Европы - 70 лет, в СНГ - 66 лет, хотя эти суммарные показатели имеют значительные внутринациональные различия. Во многих посткоммунистических странах экономический спад и поспешное внедрение новых систем, переход к финансированию на основе страхования привели к значительному повышению расходов и дефицита инфраструктур, что заставляет разрабатывать оптимальное соотношение между принципом солидарности и требованием развивать конкуренцию среди страховщиков. Несмотря на реформу здравоохранения (переход от финансирования на основе налогообложения к модели, в которой основной акцент сделан на национальную систему медицинского страхования с финансированием за счет налогов на зарплату), страны Центральной и Восточной Европы продолжают опираться на бюджетное финансирование, а в странах СНГ это финансирование остается доминирующим. Кроме этого, в указанных странах растет число медицинских услуг, предоставляемых коммерческими структурами. Дополнительной проблемой, связанной с наличием коммерческого сектора, становится потеря контроля за общими расходами, в результате чего часть доходов медицинских работников скрывается от налоговой службы. Еще возникла важная с психологической точки зрения ситуация, когда реформа здравоохранения не может автоматически ассоциироваться с расширением прав на бесплатное медицинское обслуживание, улучшением доступности и качества услуг. В настоящее время главной проблемой реформаторов стал поиск средств для покрытия расходов на медицинское обслуживание, или новых финансовых источников, связанных с текущей деятельностью отрасли. Переход на медицинское страхование при отягощенном дефицитом государственном бюджете не решает проблему денежного дефицита. Пациенты, нищают и которым грозит увольнение, и работодатели, стоящих на грани банкротства, не желают нести бремя дополнительных расходов на медицинское страхование. В публикациях ВОЗ последних лет отмечается, что реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и в СНГ часто имеют политические мотивы и отражают стремление полностью освободиться от наследия прошлого. Это даже возбудило работу тех служб, которые успешно справлялись со своими задачами. Своевременная подготовка решений в сфере социальной политики, в том числе и в здравоохранении, осложняется слабостью правительств в большинстве посткоммунистических стран, атмосферой ожидания очередной предвыборной кампании. Статистические данные о росте заболеваемости, смертности, а также снижение ожидаемой продолжительности жизни показывают, что реформы здравоохранения можно считать неудачными, однако специалистами признается, что на состояние здоровья населения влияют в значительно большей степени экономические и социальные факторы, чем организация служб здравоохранения. Проблемы, связанные с обеспечением и распределением фармацевтических средств, также решаются в условиях острой нехватки лекарств, бюджетного дефицита, отсутствия надлежащих систем ценообразования и механизмов возмещения затрат, а также соответствующих законов и правил. Хотя реформа и увеличила доступность лекарственных средств, во многих случаях быстрая и неконтролируемая приватизация фармацевтического сектора привела к хаосу и неконтролируемой ситуации. Засилье импортных лекарств и высокие цены на них привели к появлению проблемы их доступности. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы и СНГ были внедрены рыночные механизмы в систему лекарственного обеспечения и лишь в нескольких странах фармацевтический сектор полностью остался в руках государства.
Проведен Европейским региональным бюро ВОЗ анализ расходов на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ показал, что значительная доля затрат в системах здравоохранения приходится на рабочий фактор. Для указанных стран характерно наличие большого числа врачей и количества больничных коек на 1000 населения (в 2-6 раз выше средних показателей в Европе) при значительно более низких, чем в Западной Европе, расходах на здравоохранение в расчете на душу населения. В результате большая часть слишком скромных субсидий идет на зарплату врачам, а на современное материальное обеспечение ЛПУ медицинскими средствами средств не хватает. Еще одна проблема касается медицинских сестер, наиболее многочисленной группы профессиональных работников здравоохранения. Во многих странах мира в рамках сестринского обслуживания акцент перенесен со стационарного этапа услуг на первичную медико-санитарную помощь и профилактику болезней. Для внедрения этой более прогрессивной системы в странах, где остаются низкими статус и оплата труда медсестер и плохими условия их работы, необходима коренная реорганизация сестринского дела, которое сейчас находится в состоянии упадка. Авторами подчеркивается, что успешная реформа здравоохранения возможна при вдумчивом подходе к одному из ключевых компонентов - решению вопросов человеческих ресурсов (планирование штатной структуры и сочетания различных категорий медицинских работников, их обучение, подготовку, аккредитацию и т. и.). Авторы констатируют, что проведение реформ здравоохранения оказалось более сложной задачей, чем можно было предположить. Многие страны столкнулись с трудностями, обусловленными неадекватным планированием процесса их осуществления. Свою негативную роль сыграли необоснованная вера в магические возможности медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделей здравоохранения западных стран без учета их недостатков и специфики условий, в которых они развивались на Западе [Вартанян Ф. и др. ., 2001].
Загородний В.В., Коваленко А.С. (2001) подчеркивают, что перестройка всех звеньев народнохозяйственного комплекса Украины требует качественно новых подходов к решению проблем здравоохранения, создание гибкой и эффективной системы государственного управления охоронооздоровчимы мерами, интенсивного развития новой политики и новых моделей оказания медицинской помощи всем слоям населения. Исходя из рыночных условий хозяйствования и принципами синергетической науки, такая политика и модели, из которой вытекают, должны привести к высокоорганизованной системы, способной эффективно развиваться и в полной мере учитывать, с одной стороны, общенациональные, с другой - региональные отраслевые интересы в здравоохранении 'человека. Авторами рассмотрены пути, которым идет развитие здравоохранения в странах мира, какие тенденции существуют в настоящее время в этом процессе и к каким результатам они ведут. Так, в последнее время во многих странах мира на первый план выходит концепция, согласно которой медицинская услуга - это прежде всего товар, т.е. делается акцент на эффективности, которую рыночные отношения привносят в систему оказания медицинских услуг, сдерживании роста расходов на здравоохранение. Реформирования в странах Европы идет путями, которые можно распределить на несколько групп в зависимости от тенденций, которыми руководствуется центральная власть. К первой группе тенденций относятся: изменение роли государства и рынка в сфере оказания медицинской помощи; децентрализация и передача полномочий на более низкие уровни государственного сектора и привлечения частного сектора; большая свобода выбора для усиления возможностей и полномочий граждан, изменение роли системы охраны общественного здоровья. Ко второй группе относятся стратегии, направленные на классификацию конкретных вмешательств с точки зрения достижения результатов, т.е. на определение тех вмешательств, которые были наиболее или наименее эффективными. Развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения выдвигает на первый план экономические методы управления. Но не существует ни одного рыночного понятия, которое можно было бы принять безусловно. Естественно, что на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд решений, относящихся к разным экономическим моделям развития.
Например, модель внутреннего рынка, или "квазирынка", регламентирует внедрение рыночных стимулов при наличии государственного управления и регулирования. Такая модель была применена при реформировании системы здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Финляндии, Швеции, а также в некоторых странах Восточной Европы. Для реализации этой модели необходимо определяться с основными действующими лицами на рынке услуг - покупателем и продавцом [Загородний В.В., Коваленко А.С., 2001; Мкртчян С., Чачава Н., 1998]. Современная система здравоохранения имеет четырехстороннюю систему отношений между пациентом, врачом, медицинским учреждением и финансируемой лицом. Государственное регулирование должно сосредотачиваться на решении проблемы перераспределения ресурсов между этими субъектами рыночной деятельности. В большинстве случаев такое регулирование очень сложно осуществить. Одновременно в системе государственного управления и регулирования, кроме чисто командно-контрольных мероприятий, необходимо вводить и экономические стимулы. Объемы и формы таких стимулов регулирования не могут быть однозначными. Поэтому эффективное регулирование, по мнению авторов отчета ВОЗ, необходимо направлять прежде всего на мониторинг и оценку конечных результатов, а не на определение вложенных ресурсов [Реформы .., 1996].
Стратегии реализации программы реформирования здравоохранения также можно сгруппировать по традиционным экономическим параметрам: группа реформ, направленных на решение проблемы недостаточности ресурсов; группа реформ системы финансирования здравоохранения, направленных на поддержку финансовой устойчивости и всестороннего охвата населения медицинским страхованием; группа реформ, цель которых - распределение средств, полученных от страховщиков, между производителями медицинских услуг, и группа реформ, которые касаются непосредственно производителей медицинских услуг и способствуют повышению эффективности и качества их продукции. Большинство реформ системы здравоохранения в экономически развитых странах осуществляется за счет получения средств на здравоохранение - мероприятий по получению средств на покрытие расходов на здравоохранение, регулирование цен на медицинские услуги, рационализации использования материальных ресурсов и кадров. Загородним В.В., Коваленко А.С. (2001) еще раз подчеркивается, что в государственных системах здравоохранения регулирования на макроэкономическом уровне путем ограничения бюджетных ассигнований, усиление административного контроля, удержания роста заработной платы и цен на медикаменты, а также активизация на микроэкономическом уровне (в ЛПУ) - используется эффективнее. Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) дополняют, что резкая дифференциация социальных слоев ставит под сомнение обоснованность принципа "всем все бесплатно". Статистика свидетельствует о том, что около 75% населения активно тратят заработанные деньги на оплату медицинских услуг, стремясь получить их в условиях повышенного сервиса или с использованием наиболее прогрессивных технологий диагностики и лечения. При этом практически всегда речь идет об услугах, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования (ОМС), и о гражданах, на которых был рассчитан и выплачен подушный норматив финансирования. В условиях жесткого дефицита средств бюджета и ОМС не оправдано безразличное отношение к значительным суммам средств, направляемых в теневой оборот (путем оплаты медицинских услуг "в конверте") или что собираются мелкими коммерческими лечебными учреждениями, которые предоставляют населению медицинские услуги сомнительного качества. Использование этих средств, как и деятельность медицинских коммерческих структур, остаются практически бесконтрольными, мало связанными с интересами территориальной здравоохранения и потребностями населения.
Найти выход из сложившейся ситуации, найти дополнительные средства для развития медицинских учреждений возможно, только сократив объем медицинских услуг за счет средств ОМС. Сэкономленные средства необходимо направить на достижение нормального уровня финансирования "бесплатной" медицинской помощи без нарушения системы социальных гарантий, то есть необходимо сохранение объема бесплатной медицинской помощи для мало-и среднеобеспеченных слоев населения и сокращение объема предоставления "бесплатных" медицинских услуг лицам с достаточно высоким уровнем дохода. Сэкономленные средства должны быть направлены на повышение тарифов на медицинские услуги в системе ОМС. Дифференцированная (многоуровневая) программа медицинского страхования предусматривает усиление значения программ добровольного медицинского страхования (ДМС), которые в этом случае становятся дополнением к ОМС. В основе методического подхода к формированию целевых программ ДМС, призванных служить дополнением к программе ОМС, должны быть: - Четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях; - Определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и проч.) - Установление критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи для различных категорий граждан.
В законодательном порядке необходимо определить участие граждан в уплате страховых взносов, порядок их уплаты, возможность освобождения социально уязвимых категорий граждан, а также укрепить законодательную основу системы ДМС, усилить контроль за предоставлением гражданам медицинских услуг на платной основе, таким образом - привлечь дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения. Возможна разработка нескольких типовых программ ДМС, призванных дополнить программу ОМС. Программы могут гарантировать застрахованным тот уровень оказания медицинской помощи, который они выберут сами. Кроме программ, ориентированных на городские учреждения здравоохранения, не исключены программы с привлечением ведомственных медицинских учреждений, коммерческих лечебных центров и обеспечением при этом существенной дифференциации цен и условий обслуживания. Необходимость специального правового регулирования в системе ДМС связана также с тем, что роль этого вида страхования в финансировании медицинской помощи гражданам с каждым годом растет. ДМС как форма организации и оплаты медицинского обслуживания населения, учитывая недолгий опыт его использования в РФ, вообще находится в зоне "правового вакуума". Недостаточное внимание к специфике и возможностей ДМС привела к тому, что в большинстве регионов суррогаты программ ДМС используются как подмена платных медицинских услуг, не имея при этом ничего общего со страхованием как финансово-кредитным инструментом и тем самым дискредитируя идею в целом. Даже поверхностный анализ условий предоставления платных услуг показывает, что в настоящее время невозможно выработки единых параметров, характеризующих деятельность сети медицинских учреждений как "системы" оказания платных медицинских услуг.
Основным недостатком существующей нормативно-правовой базы является ограниченный характер ее использования: установлены требования предъявляются только в медицинские учреждения государственной системы здравоохранения, тогда как основной объем платной медицинской помощи приходится на ведомственные и независимые (самостоятельные) лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Это обусловлено лучшим материально-техническим и кадровым обеспечением самостоятельных и ведомственных учреждений, возможностью быстрого реагирования на требования рынка медицинских услуг (результат позитивного влияния отсутствии жесткого регламента работы), традиционной "престижности" обслуживания в этих учреждениях.
Уровень качества медицинской услуги обеспечивается по позициям: o экономия затраченного времени на различных этапах обследования как врачом, так и пациентом за счет технологически проработанных маршрутов обследований; o активное подключение скрининга и мониторинга в плане контроля за выполнением услуги и формированием экспертной оценки; o раннее выявление скрытой патологии отношении основных заболеваний и своевременное вмешательство при уменьшении материальных потерь вследствие нездоровья. Применение технологии скрининга как комплекса технологических процедур приводит к увеличению пропускной способности ЛПУ за счет выполнения стандартных процедур обследования и повышения загрузки оборудования [Гурдус В.О., Айвазова М.В., 2001].
В наше время в Украине, в отличие от прошлого, инициатива ДМС принадлежит не работодателям и социальным структурам органов власти, а в основном медицинским работникам, которые не являются знатоками страхового дела как специфической экономической сфере, потому медицина и страхование хотя и связаны между собой, но все же разные области деятельности. Современное добровольное страхование не имеет, как и в России, законодательные поощрительных стимулов, не способствует его распространению. Созданием и организацией деятельности страховых структур должны заниматься специалисты страхового дела, экономисты и юристы с участием медицинских работников. Поэтому ошибкой является создание в ряде случаев больничных касс при медицинских учреждениях и деятельность их под руководством главных врачей, а не выборных самоуправляющимися органами застрахованных. В отличие от прошлого, настоящее добровольное медицинское страхование не получило еще такого распространения, чтобы стать базой для внедрения обязательного страхования, и вводится оно по всем видам социального страхования не первым, как прежде, а последним - после введения обязательного страхования пенсионного , от несчастного случая, при безработице и на случай потери трудоспособности, тогда как социальное медицинское страхование (на случай болезни) является наиболее насущным. Изучение и практическое использование прошлого отечественного страхового опыта, а также последствий реформирования здравоохранения в других странах, будет способствовать более эффективному внедрению всех форм медицинского страхования в Украине. Ермилов В.С. (2001) подчеркивает, что сегодня медицинское страхование должно начинаться с добровольного страхования. Сейчас превалирует коммерческая форма, а наиболее выгодная для пациента - некоммерческая форма (больничные кассы) - пока не получила должного развития и нуждается в совершенствовании организации и деятельности.
В Концепции развития здравоохранения населения Украины [Москаленко В. Ф., Пономаренко В. М., 2001] определена цель реформирования отрасли. Это - повышение эффективности использования ресурсов, создания прозрачных финансово-экономических механизмов накопления и использования средств, необходимых для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Концепция предусматривает системные изменения в экономической сфере, в первую очередь, существенное расширение внебюджетных источников финансирования здравоохранения. Среди них видное место будут занимать общеобязательном государственном социальном медицинском страховании, добровольное медицинское страхование, средства территориальных общин, благотворительных фондов, целевые медицинские сборы, добровольные взносы и пожертвования юридических и физических лиц, средства, полученные за оказание платных медицинских услуг. Определено, что средства государственного и местных бюджетов и страховых взносов будут направлены на обеспечение гарантированного государством уровня и объема медицинского обслуживания. Бюджетные средства станут основным источником финансирования целевых отраслевых программ. Фонды добровольного медицинского страхования и территориальных общин обеспечат индивидуальные потребности населения в медицинской помощи более гарантированный базовый уровень. Концепцией предусмотрена обязательность соблюдения и надлежащего финансирования учреждений здравоохранения всех форм собственности; развитие государственно-коммунальной модели оказания медицинской помощи, определено распределение функций между государством и территориальными общинами по обеспечению медицинского обслуживания населения, создание секторов общедоступной медицинской помощи и дополнительных возможностей, четко разграничены первичный, вторичный и третичный уровни медицинского обслуживания, объемы помощи на каждом из них. Колоденка В. А., Тищук М.М. (2001) доказывают, что согласно опыту многих стран, расширение участия граждан положительно влияет на решение проблем финансирования, управления, контроля качества и эффективности медицинской помощи. Задачей, возможно даже миссией, объединений украинских врачей есть инициация и поддержка такого партнерства в возможно более широком пространстве во всех регионах Украины. В плане государственного регулирования для этого необходимо точное определение объема и критериев оценки качества медицинской помощи, а на уровне регионального регулирования определения объема и механизмов финансирования в зависимости не от формы собственности и организационной структуры учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а от количества и качества работы. Вопросы финансирования и управления учреждениями должны решаться вместе с общиной с учетом специфики каждого региона. Эффективность реформы будет зависеть в первую очередь от реорганизации именно ПМСП, которая должна получить основу в эффективном сотрудничестве медицинских работников (профессионалов) и организации потребителей. В этой большой и сложной работы найдется место для усилий: различных государственных органов (именно различных государственных органов, а не одного лишь управление здравоохранения); профессиональных медицинских обществ и других общественных организаций, которые занимаются проблемами здравоохранения и здорового окружающей среды; отдельных граждан и их территориальных объединений.
Система ПМСП, как первооснова всей системы здравоохранения, призванная удовлетворить основные нужды здравоохранения каждого сообщества людей. Организация соответствующих служб, обеспечение их доступности, привлечение населения к разработке, планированию и поддержке деятельности этих служб - так определяет это задача ВОЗ в своей глобальной стратегии "Здоровье для всех". Эффективная ПМСП способствует сокращению потребности в лекарствах, повышению уровня доверия и улучшению здоровья из-за использования дополнительных ресурсов, человеческих, материальных, информационных и духовных, находящихся за пределами собственно медицинских учреждений и практик. Одновременно на указанных выше принципах должны создаваться как самостоятельные хозяйственные субъекты больничные амбулатории или частные практики и упорядочиваться деятельность государственных учреждений ПМСП на единых для данной территории принципах деятельности и финансирования, определенных территориальной программой. Выбор групповой или частной практики семейного врача должно быть свободным и рациональным. Амбулатории и врачи общей практики, в том числе семейные, заключают соответствующие соглашения с территориальным управлением охраны здоровья и органом самоуправления в городском микрорайоне или в сельском населенном пункте. По этим соглашениям создается общественный комитет (совет) по вопросам здравоохранения, в состав которого входят авторитетные члены общины (трудового коллектива), наделенного соответствующими полномочиями по контролю за деятельностью амбулатории (врача) в вопросах управления и финансирования амбулатории. В.Г. Бедным (2000) подчеркнуто, что в сложившейся ситуации, концептуальные направления реформирования стационарной помощи с перепрофилированием сети кроватей также должны быть основой повышения качества медицинской помощи. Так, в рекомендациях, разработанных во исполнение городской комплексной медицинской программы "Здоровье киевлян на 1999-2003 годы", отмечается, что приоритет реформирования системы здравоохранения - новая схема управления системой медицинской помощи.
Медицинская помощь на административной территории крупных городов должна, как система, быть объединена в единый стационарный комплекс здравоохранения, который должен быть структурирован по уровням. Эти меры нужны на переходный период до общего реформирования системы социального страхования и введение медицинского страхования, поскольку уже сегодня фактически существует, как минимум, двухканальное финансирование медицинской помощи. При этом недостаточность легальных ресурсов, предоставляемых из общеобщественных фондов и должны обеспечить помощь всем гражданам, а также существующие способы их использования объективно закладывают условия несправедливости в их распределении: фактически большинство видов медицинской помощи доступны только тем кто хочет, а точнее, может дополнить их из собственного кармана, хоть и незаконно, зато действенно. Если человек не может купить лекарства, оплатить диагностические услуги, заплатить врачу или другому медперсоналу, обеспечить уход, то она не может воспользоваться и сетью учреждений, которые остаются на дефицитном государственном обеспечении. Создание негосударственных территориальных или производственных фондов, достаточных для полного обеспечения своих членов эффективной ПМСП и частичного дополнения вторичного звена, прежде всего обеспечение лекарствами и уходом [Бедный В.Г., 2000; Колоденка В. А., Тищук М.М., 2001 ].
По опыту стран Восточной Европы переход на контрактные условия в отношениях между участниками системы медицинской помощи и государством является наиболее приемлемым механизмом повышения производительности и в деятельности ЛПУ. Контрактные условия через систему тендеров - это эволюционный путь к реструктуризации государственных лечебных учреждений. Наличие этих процессов является свидетельством позитивных изменений в процессе оптимизации систем здравоохранения. Второй обязательный компонент реформ - это защита финансовых ресурсов населения, привлекаемые в здравоохранении. Именно медицинское страхование может быть наиболее приемлемым механизмом защиты потребителя.
Страхование рисков в медицинской сфере позволяет: - Более четко распределить ответственность за здоровье между государством и населением (государственные программы и объем медицинских услуг по страховому полису); - Повысить ответственность населения за сохранение своего здоровья и лечебных учреждений за качество медицинских услуг, упорядочить расходы населения на оказание услуг и создать прозрачную и понятную систему привлечения средств в систему здравоохранения; - Подойти к решению наиболее значимой проблемы в системе общественных отношений солидарной ответственности за состояние здоровья различных слоев населения. При этом Колоденка В.А. (2001) подчеркивает, что стратегия деятельности больничных касс и фондов содействия здоровью, построенных на принципах благотворительности, в большинстве случаев направлена не на защиту населения, а на создание условий для деятельности ЛПУ. Кроме того, значительная часть этих финансовых институтов создана с участием производителей медицинских услуг и фармацевтических фирм. Именно такие признаки свойственны организациям, отстаивающих свои корпоративные интересы, а деятельность направлена на удовлетворение своих потребностей, а не населения. Это не только противоречит принципам страхования, но и философии социальной защиты населения. А привлечение медицинских работников к деятельности по созданию финансовых пирамид просто аморально. Легализация условий финансового вымогательства конечно же не может рассматриваться через призму защиты населения, это является опасным прецедентом государственной бездействия.
С этой точки зрения вызывает сомнение обоснованность претензий руководителей от здравоохранения на низкую активность населения в финансовой поддержке ЛПУ, или на отсутствие законодательной базы. Проблема в другом. Главным является определение направления и цели реформы. Если эта стратегия будет сфокусирована на оптимизации деятельности учреждений здравоохранения любой ценой, то ждать позитивных изменениях бесполезно. Надо сосредоточивать деятельность государственных и общественных учреждений только на обеспечение потребностей населения. Обязательными компонентами системы реформ, по мнению многих авторов, должны стать мероприятия, направленные на разделение функций учреждений, занимающихся аккумуляцией средств от населения или госбюджета и ресурсным обеспечением ЛПУ. Это может быть воплощено через организацию ресурсных центров. Создание последних позволит: · Аккумулировать специалистов по проблемам маркетинга и экономистов в области технологического и медикаментозного обеспечения отрасли; · Все операции по закупке ресурсов проводить в условиях тендерных исследований, для чего организуются единые тендерные группы по регионам; · Создать четкую и прозрачную систему ресурсных и финансовых потоков на территории; · Снизить стоимость оборудования и медикаментов более чем на 10-15%; · Создать условия получения оборудования и других материалов по лизингу и использовать другие механизмы оплаты ресурсов здравоохранения.
Сейчас примерно на половине территории Латвии уже работает новая модель, когда средства поступают к семейному врачу, а он распределяет их между специалистами. За этим процессом ведется строгий контроль. Существует специальный государственный фонд, который выдает дотацию начинающему семейному врачу для открытия им собственной частной практики. Дотация бесплатная, но для ее получения необходимо выполнить ряд условий, в числе которых - составление собственного бизнес-плана. В здравоохранении Латвии идет переход на систему оплаты за вылеченного по данному диагнозу пациента. Методика лечения должна быть сертифицирована. Если больной лечится по линии неотложной помощи, то в любом отделении медицинская помощь ему будет оказана бесплатно. Когда необходима плановая медпомощь, существует система квотирования и ожидания в очереди. Если пациент пожелает сократить время, он должен оплатить всю стоимость будущей операции. В лечебные учреждения средства из бюджета (в бюджет здравоохранения из госбюджета Латвии выделяется 20,4% от прибыли с налогов) поступают через 8 региональных больничных касс, к которым прикреплены семейные врачи (амбулатория) и стационары. В дополнение к этому основной бюджет выделяет определенную сумму для других нужд медицины. При переводе денег больничным кассам учитываются число жителей, людей пожилого возраста, младенцев. Если пациент не записался к какому-либо определенному семейного врача, вступает в силу принцип прописки по месту жительства. Новые технологии и методы значительно ускорили процесс лечения. После оперативных вмешательств пребывания больного в стационаре сократилось, в среднем, до 10 дней. В статье указано, что частная медицина пока не получила широкого распространения, поскольку не появился довольно мощный слой представителей среднего класса, способного оплатить медицинские услуги из своих средств. Вартанян Ф. и соавт. (2001) проанализировали последствия реформ здравоохранения в Европейских странах. Ими отмечено, что за последние годы только в Польше, Чехии и Словакии отмечена положительная динамика здоровья населения. В других странах Центральной и Восточной Европы зарегистрированы резкий рост заболеваемости, смертности, значительное уменьшение продолжительности жизни, особенно в России. В 1998 г. средняя продолжительность жизни составила в Западной Европе 76 лет, а в странах Центральной и Восточной Европы - 70 лет, в СНГ - 66 лет, хотя эти суммарные показатели имеют значительные внутринациональные различия. Во многих посткоммунистических странах экономический спад и поспешное внедрение новых систем, переход к финансированию на основе страхования привели к значительному повышению расходов и дефицита инфраструктур, что заставляет разрабатывать оптимальное соотношение между принципом солидарности и требованием развивать конкуренцию среди страховщиков. Несмотря на реформу здравоохранения (переход от финансирования на основе налогообложения к модели, в которой основной акцент сделан на национальную систему медицинского страхования с финансированием за счет налогов на зарплату), страны Центральной и Восточной Европы продолжают опираться на бюджетное финансирование, а в странах СНГ это финансирование остается доминирующим. Кроме этого, в указанных странах растет число медицинских услуг, предоставляемых коммерческими структурами. Дополнительной проблемой, связанной с наличием коммерческого сектора, становится потеря контроля за общими расходами, в результате чего часть доходов медицинских работников скрывается от налоговой службы. Еще возникла важная с психологической точки зрения ситуация, когда реформа здравоохранения не может автоматически ассоциироваться с расширением прав на бесплатное медицинское обслуживание, улучшением доступности и качества услуг. В настоящее время главной проблемой реформаторов стал поиск средств для покрытия расходов на медицинское обслуживание, или новых финансовых источников, связанных с текущей деятельностью отрасли. Переход на медицинское страхование при отягощенном дефицитом государственном бюджете не решает проблему денежного дефицита. Пациенты, нищают и которым грозит увольнение, и работодатели, стоящих на грани банкротства, не желают нести бремя дополнительных расходов на медицинское страхование. В публикациях ВОЗ последних лет отмечается, что реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и в СНГ часто имеют политические мотивы и отражают стремление полностью освободиться от наследия прошлого. Это даже возбудило работу тех служб, которые успешно справлялись со своими задачами. Своевременная подготовка решений в сфере социальной политики, в том числе и в здравоохранении, осложняется слабостью правительств в большинстве посткоммунистических стран, атмосферой ожидания очередной предвыборной кампании. Статистические данные о росте заболеваемости, смертности, а также снижение ожидаемой продолжительности жизни показывают, что реформы здравоохранения можно считать неудачными, однако специалистами признается, что на состояние здоровья населения влияют в значительно большей степени экономические и социальные факторы, чем организация служб здравоохранения. Проблемы, связанные с обеспечением и распределением фармацевтических средств, также решаются в условиях острой нехватки лекарств, бюджетного дефицита, отсутствия надлежащих систем ценообразования и механизмов возмещения затрат, а также соответствующих законов и правил. Хотя реформа и увеличила доступность лекарственных средств, во многих случаях быстрая и неконтролируемая приватизация фармацевтического сектора привела к хаосу и неконтролируемой ситуации. Засилье импортных лекарств и высокие цены на них привели к появлению проблемы их доступности. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы и СНГ были внедрены рыночные механизмы в систему лекарственного обеспечения и лишь в нескольких странах фармацевтический сектор полностью остался в руках государства.
Проведен Европейским региональным бюро ВОЗ анализ расходов на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ показал, что значительная доля затрат в системах здравоохранения приходится на рабочий фактор. Для указанных стран характерно наличие большого числа врачей и количества больничных коек на 1000 населения (в 2-6 раз выше средних показателей в Европе) при значительно более низких, чем в Западной Европе, расходах на здравоохранение в расчете на душу населения. В результате большая часть слишком скромных субсидий идет на зарплату врачам, а на современное материальное обеспечение ЛПУ медицинскими средствами средств не хватает. Еще одна проблема касается медицинских сестер, наиболее многочисленной группы профессиональных работников здравоохранения. Во многих странах мира в рамках сестринского обслуживания акцент перенесен со стационарного этапа услуг на первичную медико-санитарную помощь и профилактику болезней. Для внедрения этой более прогрессивной системы в странах, где остаются низкими статус и оплата труда медсестер и плохими условия их работы, необходима коренная реорганизация сестринского дела, которое сейчас находится в состоянии упадка. Авторами подчеркивается, что успешная реформа здравоохранения возможна при вдумчивом подходе к одному из ключевых компонентов - решению вопросов человеческих ресурсов (планирование штатной структуры и сочетания различных категорий медицинских работников, их обучение, подготовку, аккредитацию и т. и.). Авторы констатируют, что проведение реформ здравоохранения оказалось более сложной задачей, чем можно было предположить. Многие страны столкнулись с трудностями, обусловленными неадекватным планированием процесса их осуществления. Свою негативную роль сыграли необоснованная вера в магические возможности медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделей здравоохранения западных стран без учета их недостатков и специфики условий, в которых они развивались на Западе [Вартанян Ф. и др. ., 2001].
Загородний В.В., Коваленко А.С. (2001) подчеркивают, что перестройка всех звеньев народнохозяйственного комплекса Украины требует качественно новых подходов к решению проблем здравоохранения, создание гибкой и эффективной системы государственного управления охоронооздоровчимы мерами, интенсивного развития новой политики и новых моделей оказания медицинской помощи всем слоям населения. Исходя из рыночных условий хозяйствования и принципами синергетической науки, такая политика и модели, из которой вытекают, должны привести к высокоорганизованной системы, способной эффективно развиваться и в полной мере учитывать, с одной стороны, общенациональные, с другой - региональные отраслевые интересы в здравоохранении 'человека. Авторами рассмотрены пути, которым идет развитие здравоохранения в странах мира, какие тенденции существуют в настоящее время в этом процессе и к каким результатам они ведут. Так, в последнее время во многих странах мира на первый план выходит концепция, согласно которой медицинская услуга - это прежде всего товар, т.е. делается акцент на эффективности, которую рыночные отношения привносят в систему оказания медицинских услуг, сдерживании роста расходов на здравоохранение. Реформирования в странах Европы идет путями, которые можно распределить на несколько групп в зависимости от тенденций, которыми руководствуется центральная власть. К первой группе тенденций относятся: изменение роли государства и рынка в сфере оказания медицинской помощи; децентрализация и передача полномочий на более низкие уровни государственного сектора и привлечения частного сектора; большая свобода выбора для усиления возможностей и полномочий граждан, изменение роли системы охраны общественного здоровья. Ко второй группе относятся стратегии, направленные на классификацию конкретных вмешательств с точки зрения достижения результатов, т.е. на определение тех вмешательств, которые были наиболее или наименее эффективными. Развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения выдвигает на первый план экономические методы управления. Но не существует ни одного рыночного понятия, которое можно было бы принять безусловно. Естественно, что на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд решений, относящихся к разным экономическим моделям развития.
Например, модель внутреннего рынка, или "квазирынка", регламентирует внедрение рыночных стимулов при наличии государственного управления и регулирования. Такая модель была применена при реформировании системы здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Финляндии, Швеции, а также в некоторых странах Восточной Европы. Для реализации этой модели необходимо определяться с основными действующими лицами на рынке услуг - покупателем и продавцом [Загородний В.В., Коваленко А.С., 2001; Мкртчян С., Чачава Н., 1998]. Современная система здравоохранения имеет четырехстороннюю систему отношений между пациентом, врачом, медицинским учреждением и финансируемой лицом. Государственное регулирование должно сосредотачиваться на решении проблемы перераспределения ресурсов между этими субъектами рыночной деятельности. В большинстве случаев такое регулирование очень сложно осуществить. Одновременно в системе государственного управления и регулирования, кроме чисто командно-контрольных мероприятий, необходимо вводить и экономические стимулы. Объемы и формы таких стимулов регулирования не могут быть однозначными. Поэтому эффективное регулирование, по мнению авторов отчета ВОЗ, необходимо направлять прежде всего на мониторинг и оценку конечных результатов, а не на определение вложенных ресурсов [Реформы .., 1996].
Стратегии реализации программы реформирования здравоохранения также можно сгруппировать по традиционным экономическим параметрам: группа реформ, направленных на решение проблемы недостаточности ресурсов; группа реформ системы финансирования здравоохранения, направленных на поддержку финансовой устойчивости и всестороннего охвата населения медицинским страхованием; группа реформ, цель которых - распределение средств, полученных от страховщиков, между производителями медицинских услуг, и группа реформ, которые касаются непосредственно производителей медицинских услуг и способствуют повышению эффективности и качества их продукции. Большинство реформ системы здравоохранения в экономически развитых странах осуществляется за счет получения средств на здравоохранение - мероприятий по получению средств на покрытие расходов на здравоохранение, регулирование цен на медицинские услуги, рационализации использования материальных ресурсов и кадров. Загородним В.В., Коваленко А.С. (2001) еще раз подчеркивается, что в государственных системах здравоохранения регулирования на макроэкономическом уровне путем ограничения бюджетных ассигнований, усиление административного контроля, удержания роста заработной платы и цен на медикаменты, а также активизация на микроэкономическом уровне (в ЛПУ) - используется эффективнее. Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) дополняют, что резкая дифференциация социальных слоев ставит под сомнение обоснованность принципа "всем все бесплатно". Статистика свидетельствует о том, что около 75% населения активно тратят заработанные деньги на оплату медицинских услуг, стремясь получить их в условиях повышенного сервиса или с использованием наиболее прогрессивных технологий диагностики и лечения. При этом практически всегда речь идет об услугах, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования (ОМС), и о гражданах, на которых был рассчитан и выплачен подушный норматив финансирования. В условиях жесткого дефицита средств бюджета и ОМС не оправдано безразличное отношение к значительным суммам средств, направляемых в теневой оборот (путем оплаты медицинских услуг "в конверте") или что собираются мелкими коммерческими лечебными учреждениями, которые предоставляют населению медицинские услуги сомнительного качества. Использование этих средств, как и деятельность медицинских коммерческих структур, остаются практически бесконтрольными, мало связанными с интересами территориальной здравоохранения и потребностями населения.
Найти выход из сложившейся ситуации, найти дополнительные средства для развития медицинских учреждений возможно, только сократив объем медицинских услуг за счет средств ОМС. Сэкономленные средства необходимо направить на достижение нормального уровня финансирования "бесплатной" медицинской помощи без нарушения системы социальных гарантий, то есть необходимо сохранение объема бесплатной медицинской помощи для мало-и среднеобеспеченных слоев населения и сокращение объема предоставления "бесплатных" медицинских услуг лицам с достаточно высоким уровнем дохода. Сэкономленные средства должны быть направлены на повышение тарифов на медицинские услуги в системе ОМС. Дифференцированная (многоуровневая) программа медицинского страхования предусматривает усиление значения программ добровольного медицинского страхования (ДМС), которые в этом случае становятся дополнением к ОМС. В основе методического подхода к формированию целевых программ ДМС, призванных служить дополнением к программе ОМС, должны быть: - Четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях; - Определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и проч.) - Установление критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи для различных категорий граждан.
В законодательном порядке необходимо определить участие граждан в уплате страховых взносов, порядок их уплаты, возможность освобождения социально уязвимых категорий граждан, а также укрепить законодательную основу системы ДМС, усилить контроль за предоставлением гражданам медицинских услуг на платной основе, таким образом - привлечь дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения. Возможна разработка нескольких типовых программ ДМС, призванных дополнить программу ОМС. Программы могут гарантировать застрахованным тот уровень оказания медицинской помощи, который они выберут сами. Кроме программ, ориентированных на городские учреждения здравоохранения, не исключены программы с привлечением ведомственных медицинских учреждений, коммерческих лечебных центров и обеспечением при этом существенной дифференциации цен и условий обслуживания. Необходимость специального правового регулирования в системе ДМС связана также с тем, что роль этого вида страхования в финансировании медицинской помощи гражданам с каждым годом растет. ДМС как форма организации и оплаты медицинского обслуживания населения, учитывая недолгий опыт его использования в РФ, вообще находится в зоне "правового вакуума". Недостаточное внимание к специфике и возможностей ДМС привела к тому, что в большинстве регионов суррогаты программ ДМС используются как подмена платных медицинских услуг, не имея при этом ничего общего со страхованием как финансово-кредитным инструментом и тем самым дискредитируя идею в целом. Даже поверхностный анализ условий предоставления платных услуг показывает, что в настоящее время невозможно выработки единых параметров, характеризующих деятельность сети медицинских учреждений как "системы" оказания платных медицинских услуг.
Основным недостатком существующей нормативно-правовой базы является ограниченный характер ее использования: установлены требования предъявляются только в медицинские учреждения государственной системы здравоохранения, тогда как основной объем платной медицинской помощи приходится на ведомственные и независимые (самостоятельные) лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Это обусловлено лучшим материально-техническим и кадровым обеспечением самостоятельных и ведомственных учреждений, возможностью быстрого реагирования на требования рынка медицинских услуг (результат позитивного влияния отсутствии жесткого регламента работы), традиционной "престижности" обслуживания в этих учреждениях.
Уровень качества медицинской услуги обеспечивается по позициям: o экономия затраченного времени на различных этапах обследования как врачом, так и пациентом за счет технологически проработанных маршрутов обследований; o активное подключение скрининга и мониторинга в плане контроля за выполнением услуги и формированием экспертной оценки; o раннее выявление скрытой патологии отношении основных заболеваний и своевременное вмешательство при уменьшении материальных потерь вследствие нездоровья. Применение технологии скрининга как комплекса технологических процедур приводит к увеличению пропускной способности ЛПУ за счет выполнения стандартных процедур обследования и повышения загрузки оборудования [Гурдус В.О., Айвазова М.В., 2001].
В наше время в Украине, в отличие от прошлого, инициатива ДМС принадлежит не работодателям и социальным структурам органов власти, а в основном медицинским работникам, которые не являются знатоками страхового дела как специфической экономической сфере, потому медицина и страхование хотя и связаны между собой, но все же разные области деятельности. Современное добровольное страхование не имеет, как и в России, законодательные поощрительных стимулов, не способствует его распространению. Созданием и организацией деятельности страховых структур должны заниматься специалисты страхового дела, экономисты и юристы с участием медицинских работников. Поэтому ошибкой является создание в ряде случаев больничных касс при медицинских учреждениях и деятельность их под руководством главных врачей, а не выборных самоуправляющимися органами застрахованных. В отличие от прошлого, настоящее добровольное медицинское страхование не получило еще такого распространения, чтобы стать базой для внедрения обязательного страхования, и вводится оно по всем видам социального страхования не первым, как прежде, а последним - после введения обязательного страхования пенсионного , от несчастного случая, при безработице и на случай потери трудоспособности, тогда как социальное медицинское страхование (на случай болезни) является наиболее насущным. Изучение и практическое использование прошлого отечественного страхового опыта, а также последствий реформирования здравоохранения в других странах, будет способствовать более эффективному внедрению всех форм медицинского страхования в Украине. Ермилов В.С. (2001) подчеркивает, что сегодня медицинское страхование должно начинаться с добровольного страхования. Сейчас превалирует коммерческая форма, а наиболее выгодная для пациента - некоммерческая форма (больничные кассы) - пока не получила должного развития и нуждается в совершенствовании организации и деятельности.
В Концепции развития здравоохранения населения Украины [Москаленко В. Ф., Пономаренко В. М., 2001] определена цель реформирования отрасли. Это - повышение эффективности использования ресурсов, создания прозрачных финансово-экономических механизмов накопления и использования средств, необходимых для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Концепция предусматривает системные изменения в экономической сфере, в первую очередь, существенное расширение внебюджетных источников финансирования здравоохранения. Среди них видное место будут занимать общеобязательном государственном социальном медицинском страховании, добровольное медицинское страхование, средства территориальных общин, благотворительных фондов, целевые медицинские сборы, добровольные взносы и пожертвования юридических и физических лиц, средства, полученные за оказание платных медицинских услуг. Определено, что средства государственного и местных бюджетов и страховых взносов будут направлены на обеспечение гарантированного государством уровня и объема медицинского обслуживания. Бюджетные средства станут основным источником финансирования целевых отраслевых программ. Фонды добровольного медицинского страхования и территориальных общин обеспечат индивидуальные потребности населения в медицинской помощи более гарантированный базовый уровень. Концепцией предусмотрена обязательность соблюдения и надлежащего финансирования учреждений здравоохранения всех форм собственности; развитие государственно-коммунальной модели оказания медицинской помощи, определено распределение функций между государством и территориальными общинами по обеспечению медицинского обслуживания населения, создание секторов общедоступной медицинской помощи и дополнительных возможностей, четко разграничены первичный, вторичный и третичный уровни медицинского обслуживания, объемы помощи на каждом из них. Колоденка В. А., Тищук М.М. (2001) доказывают, что согласно опыту многих стран, расширение участия граждан положительно влияет на решение проблем финансирования, управления, контроля качества и эффективности медицинской помощи. Задачей, возможно даже миссией, объединений украинских врачей есть инициация и поддержка такого партнерства в возможно более широком пространстве во всех регионах Украины. В плане государственного регулирования для этого необходимо точное определение объема и критериев оценки качества медицинской помощи, а на уровне регионального регулирования определения объема и механизмов финансирования в зависимости не от формы собственности и организационной структуры учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а от количества и качества работы. Вопросы финансирования и управления учреждениями должны решаться вместе с общиной с учетом специфики каждого региона. Эффективность реформы будет зависеть в первую очередь от реорганизации именно ПМСП, которая должна получить основу в эффективном сотрудничестве медицинских работников (профессионалов) и организации потребителей. В этой большой и сложной работы найдется место для усилий: различных государственных органов (именно различных государственных органов, а не одного лишь управление здравоохранения); профессиональных медицинских обществ и других общественных организаций, которые занимаются проблемами здравоохранения и здорового окружающей среды; отдельных граждан и их территориальных объединений.
Система ПМСП, как первооснова всей системы здравоохранения, призванная удовлетворить основные нужды здравоохранения каждого сообщества людей. Организация соответствующих служб, обеспечение их доступности, привлечение населения к разработке, планированию и поддержке деятельности этих служб - так определяет это задача ВОЗ в своей глобальной стратегии "Здоровье для всех". Эффективная ПМСП способствует сокращению потребности в лекарствах, повышению уровня доверия и улучшению здоровья из-за использования дополнительных ресурсов, человеческих, материальных, информационных и духовных, находящихся за пределами собственно медицинских учреждений и практик. Одновременно на указанных выше принципах должны создаваться как самостоятельные хозяйственные субъекты больничные амбулатории или частные практики и упорядочиваться деятельность государственных учреждений ПМСП на единых для данной территории принципах деятельности и финансирования, определенных территориальной программой. Выбор групповой или частной практики семейного врача должно быть свободным и рациональным. Амбулатории и врачи общей практики, в том числе семейные, заключают соответствующие соглашения с территориальным управлением охраны здоровья и органом самоуправления в городском микрорайоне или в сельском населенном пункте. По этим соглашениям создается общественный комитет (совет) по вопросам здравоохранения, в состав которого входят авторитетные члены общины (трудового коллектива), наделенного соответствующими полномочиями по контролю за деятельностью амбулатории (врача) в вопросах управления и финансирования амбулатории. В.Г. Бедным (2000) подчеркнуто, что в сложившейся ситуации, концептуальные направления реформирования стационарной помощи с перепрофилированием сети кроватей также должны быть основой повышения качества медицинской помощи. Так, в рекомендациях, разработанных во исполнение городской комплексной медицинской программы "Здоровье киевлян на 1999-2003 годы", отмечается, что приоритет реформирования системы здравоохранения - новая схема управления системой медицинской помощи.
Медицинская помощь на административной территории крупных городов должна, как система, быть объединена в единый стационарный комплекс здравоохранения, который должен быть структурирован по уровням. Эти меры нужны на переходный период до общего реформирования системы социального страхования и введение медицинского страхования, поскольку уже сегодня фактически существует, как минимум, двухканальное финансирование медицинской помощи. При этом недостаточность легальных ресурсов, предоставляемых из общеобщественных фондов и должны обеспечить помощь всем гражданам, а также существующие способы их использования объективно закладывают условия несправедливости в их распределении: фактически большинство видов медицинской помощи доступны только тем кто хочет, а точнее, может дополнить их из собственного кармана, хоть и незаконно, зато действенно. Если человек не может купить лекарства, оплатить диагностические услуги, заплатить врачу или другому медперсоналу, обеспечить уход, то она не может воспользоваться и сетью учреждений, которые остаются на дефицитном государственном обеспечении. Создание негосударственных территориальных или производственных фондов, достаточных для полного обеспечения своих членов эффективной ПМСП и частичного дополнения вторичного звена, прежде всего обеспечение лекарствами и уходом [Бедный В.Г., 2000; Колоденка В. А., Тищук М.М., 2001 ].
По опыту стран Восточной Европы переход на контрактные условия в отношениях между участниками системы медицинской помощи и государством является наиболее приемлемым механизмом повышения производительности и в деятельности ЛПУ. Контрактные условия через систему тендеров - это эволюционный путь к реструктуризации государственных лечебных учреждений. Наличие этих процессов является свидетельством позитивных изменений в процессе оптимизации систем здравоохранения. Второй обязательный компонент реформ - это защита финансовых ресурсов населения, привлекаемые в здравоохранении. Именно медицинское страхование может быть наиболее приемлемым механизмом защиты потребителя.
Страхование рисков в медицинской сфере позволяет: - Более четко распределить ответственность за здоровье между государством и населением (государственные программы и объем медицинских услуг по страховому полису); - Повысить ответственность населения за сохранение своего здоровья и лечебных учреждений за качество медицинских услуг, упорядочить расходы населения на оказание услуг и создать прозрачную и понятную систему привлечения средств в систему здравоохранения; - Подойти к решению наиболее значимой проблемы в системе общественных отношений солидарной ответственности за состояние здоровья различных слоев населения. При этом Колоденка В.А. (2001) подчеркивает, что стратегия деятельности больничных касс и фондов содействия здоровью, построенных на принципах благотворительности, в большинстве случаев направлена не на защиту населения, а на создание условий для деятельности ЛПУ. Кроме того, значительная часть этих финансовых институтов создана с участием производителей медицинских услуг и фармацевтических фирм. Именно такие признаки свойственны организациям, отстаивающих свои корпоративные интересы, а деятельность направлена на удовлетворение своих потребностей, а не населения. Это не только противоречит принципам страхования, но и философии социальной защиты населения. А привлечение медицинских работников к деятельности по созданию финансовых пирамид просто аморально. Легализация условий финансового вымогательства конечно же не может рассматриваться через призму защиты населения, это является опасным прецедентом государственной бездействия.
С этой точки зрения вызывает сомнение обоснованность претензий руководителей от здравоохранения на низкую активность населения в финансовой поддержке ЛПУ, или на отсутствие законодательной базы. Проблема в другом. Главным является определение направления и цели реформы. Если эта стратегия будет сфокусирована на оптимизации деятельности учреждений здравоохранения любой ценой, то ждать позитивных изменениях бесполезно. Надо сосредоточивать деятельность государственных и общественных учреждений только на обеспечение потребностей населения. Обязательными компонентами системы реформ, по мнению многих авторов, должны стать мероприятия, направленные на разделение функций учреждений, занимающихся аккумуляцией средств от населения или госбюджета и ресурсным обеспечением ЛПУ. Это может быть воплощено через организацию ресурсных центров. Создание последних позволит: · Аккумулировать специалистов по проблемам маркетинга и экономистов в области технологического и медикаментозного обеспечения отрасли; · Все операции по закупке ресурсов проводить в условиях тендерных исследований, для чего организуются единые тендерные группы по регионам; · Создать четкую и прозрачную систему ресурсных и финансовых потоков на территории; · Снизить стоимость оборудования и медикаментов более чем на 10-15%; · Создать условия получения оборудования и других материалов по лизингу и использовать другие механизмы оплаты ресурсов здравоохранения.