 |
| Страховая медицина |
Медицинское страхование связано с компенсацией расходов граждан, которые обусловлены получением медицинской помощи, а также других расходов, направленных на поддержание здоровья.
Объектом страхования являются имущественные интересы, не противоречащие действующему законодательству Украины, связанные со здоровьем страхователя (застрахованного лица), а именно - расходы, связанные с получением медицинской помощи или медицинских услуг при нарушении состояния здоровья , болезнью и утратой трудоспособности застрахованного лица. Следовательно, объектом страхования является жизнь и здоровье граждан. Цель его проведения заключается в обеспечении гражданам при возникновении страхового случая возможность получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
Субъектами медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.
Страховщики - это независимые страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинскую страховку.
Страхователи - дееспособные физические или юридические лица, имеющие право заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц.
Застрахованные - это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования. Если физическое лицо заключает договор страхования относительно себя самой, то страхователь и застрахованный являются одним лицом.
В медицинском страховании страховым случаем является обращение застрахованного лица во время действия соответствующего договора в медицинское учреждение (из предусмотренных в договоре страхования) в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы или других несчастных случаев с целью достать консультативную, профилактическую или другую помощь, которая нуждается оказание медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
Страховое возмещение производится путем оплаты медицинскому учреждению стоимости медицинского обслуживания Застрахованного лица в пределах страховой суммы и перечня видов медицинских услуг согласно Программе страхования, определенной Договором добровольного медицинского страхования.
Договор страхования - это письменное соглашение между страхователем и страховщиком, согласно которой страховщик обязуется при наступлении страхового случая оплатить медицинские услуги, а страхователь обязуется уплачивать страховые платежи в определенные сроки и выполнять другие условия договора.
Согласно инструкции «О порядке выдачи субъектам предпринимательской деятельности лицензий на осуществление страховой деятельности на территории Украины. Условия и правила ее осуществления и контроль за их соблюдением »от 15 июля 1996 года было определено, что страховщики могут получить лицензию на два вида страхования по направлению медицинского страхования: страхование здоровья на случай болезни и непрерывное страхование здоровья, проводимых в добровольной форме.
Страхование здоровья на случай болезни предусматривает страхование медицинских расходов на случай конкретной болезни, которая указывается в договоре страхования. Например, это могут быть различные инфекционные болезни, болезни сердечно-сосудистой системы, систем дыхания. Договор страхования может заключаться в отношении какой-то одной болезни или целого ряда болезней, беспокоящих страхователя. При наступлении страхового случая страховая сумма или ее часть выплачивается застрахованному лицу. Если правила страхования предусматривают оплату страховщиком предоставляемых застрахованному медицинских услуг, то такая оплата производится по его распоряжению.
Непрерывное страхование здоровья предусматривает поликлиническое обслуживание застрахованного (включая аптечное), стационарное обслуживание, услуги неотложной медицинской помощи, а также стоматологическую помощь. Оно проводится на случай заболевания, которое длится не менее двух недель. При этом договоры страхования заключаются на срок не менее трех лет. При наступлении страхового случая предусматриваются последовательные выплаты застрахованному в пределах срока и места действия договора страхования в период заболевания.
Оба рассмотренные виды добровольного медицинского страхования не предусматривают какой-либо выплаты по окончании срока действия договора страхования.
Закон Украины «О страховании», введенный в действие Постановлением Верховной Рады Украины от 7 марта 1996 года, предусмотрел осуществление медицинского страхования в обязательной и добровольной формах.
Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания.
Медицинское страхование, которое осуществляется в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязательная форма страхования координируется государственными структурами. Страховые платежи, уплачиваемые гражданами и юридическими лицами, имеют форму налога. Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется безприбутковистю.
Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах: всеобщности, государственности, некомерцийности
Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность. Государство обеспечивает устойчивость системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров). Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.
Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.
По условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд, которым управляет государство. Часть этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые удерживаются из заработной платы работающих. Часть каждой из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания. Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня расходов на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности за потери здоровья.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основе договоров о сотрудничестве с медицинскими учреждениями.
В системе обязательного медицинского страхования страховщиком могут быть и фонды обязательного медицинского страхования, которые представляют собой самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, создаваемые для реализации государственной политики в области медицинского страхования. Такие фонды создаются на государственном и территориальном уровнях.
Страхователями в системе обязательного медицинского страхования для работающего населения являются работодатели (предприятия, учреждения, организации; крестьянские (фермерские) хозяйства; лица, осуществляющие индивидуальную трудовую деятельность; лица занимающиеся предпринимательством без образования юридического лица; граждане, имеющие частную практику в установленном порядке; граждане, использующие труд наемных работников в личном хозяйстве; для неработающего населения (детей, школьников, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, инвалидов, безработных, зарегистрированных в установленном порядке) - органы государственного управления, исполнительной власти, местные администрации.
Медицинские учреждения как субъекты обязательного медицинского страхования представляют собой те учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг согласно программам обязательного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие различные виды медицинской помощи).
Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договоры со страховщиками, согласно которым застрахованные имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливается программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. При заключении договора страховщик выдает страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, который имеет силу договора. В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация принимает на себя обязательства по оплате медицинских и других услуг, которые будут предоставлены застрахованному по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страхователь обязуется уплачивать взносы страховой организации. В договоре оговариваются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок разрешения споров. Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные нужды, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому недоволен страховой интерес Реализуется организацией добровольного медицинского страхования.
Договоры страхования заключаются в групповом и индивидуальном порядке. Этот документ является гарантией получения медпомощи в объемах и на условиях, определенных действующим законодательством или правилами страхования.
Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. В рамках добровольного медицинского страхования предусматривается оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая предоставляется согласно программе добровольного медицинского страхования.
Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например, в случае стационарного лечения или вызова врача на дом); контингента застрахованных (услуги детям или взрослым); перечень медицинских учреждений, которые предлагает страховая организация для выполнения программы добровольного медицинского страхования; от стоимости услуг.
Добровольная форма медицинского страхования предусматривает применение видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату по этим видам страховая организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных. Добровольной форме охвачены и виды страхования, согласно которым ответственность страховой организации наступает в случае обращения страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение за получением медицинской помощи или услуг согласно условиям договора страхования. Выплата имеет вид компенсации стоимости необходимого лечения.
Медицинские учреждения - это учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь. Страховые медицинские организации заключают с медицинскими учреждениями договоры о сотрудничестве по оказанию медицинской помощи и лечения застрахованных по условиям договоров добровольного медицинского страхования. Договор обычно предусматривает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия последних перечня, что гарантируется программой добровольного медицинского страхования.
Медицинская помощь в системе медицинского страхования может быть предоставлена и самостоятельно практикующими врачами, которые имеют на это право.
Добровольное медицинское страхование осуществляется в рамках созданных страховой медицинской компанией правил и может быть индивидуальным или коллективным. Для коллективной формы страхования характерно, что страховые взносы уплачиваются за счет средств юридических лиц. При индивидуальной форме источником уплаты взносов являются доходы отдельных граждан.
По срокам заключения договора добровольное медицинское страхование может быть кратко-или долгосрочным, а иногда и пожизненным.
Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) более широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшенное содержание в стационаре, лечебно-восстановительной учреждении; увеличенный по срокам после больничный патронаж и уход на дому и т.д..
Объем обязательств страховщика по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых случаев, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.
При заключении договора страхователем избирается программа добровольного медицинского страхования.
Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, определяемый в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных договором страхования.
Страховые взносы, которые платит страхователь, зависят от выбранной программы добровольного медицинского страхования, уровня страхового обеспечения, срока страхования, тарифной ставки и других условий, предусмотренных договором. Чем шире перечень страховых событий, за которые страховщик несет ответственность, тем выше размер страхового взноса.
Договор добровольного медицинского страхования включает перечень условий, при которых страховая организация имеет право не выполнять свои обязательства по страховой выплате. Страховщик вправе не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, когда тот обратился в это учреждение в связи с травматическими повреждениями, которые он испытал в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или иного расстройства здоровья вследствие совершения умышленного преступления, в случае попытки самоубийства или умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованным полученные услуги, которые не были предусмотрены договором страхования.
Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика и медицинского учреждения, предоставляющего соответствующие услуги. Тарифная ставка рассчитывается страховщиком на основе статистических данных об обращении за помощью и длительность лечения. Иногда тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного лица.
Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно за весь срок страхования или периодически в течение срока страхования наличными или быть перечислены на расчетный счет страховщика безналично. Договор страхования вступает в действие в сроки, установленные в нем. За время действия договора страхователь имеет право изменить условия страхования или досрочно расторгнуть договор.
Услуги по добровольному медицинскому страхованию можно разделить на виды, которые предусматривают выплаты, не связанные со стоимостью лечения (страхование на случай установления диагноза заболевания, страхование на случай заболевания в связи с травмой, страхование суточных выплат и т.д..) и виды, которые обеспечивают компенсацию расходов на лечение (страхование расходов на пребывание в больнице; страхование хирургических расходов, страхование расходов на послеоперационный уход и т.д.).. Для застрахованных наибольший интерес представляют виды страхования, которые гарантируют не только оплату, но и возможность получить медицинскую помощь.
Страхование расходов, не связанных с лечением, является более простым, поскольку его осуществление не требует согласования со стоимостью медицинских расходов. Выплата по таким договорам может осуществляться в виде определенной страховой суммы, оговоренной в договоре страхования, или в виде суточных выплат. При осуществлении видов страхования, предусматривающих возмещение расходов на лечение застрахованного, встают значительные трудности, связанные с установлением объема ответственности, расчетом тарифных ставок, определением размера страховой суммы.
В случае утраты здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре ежедневными нормативами стоимости лечения,
Как показывает зарубежный опыт, страховые организации могут предлагать страхователям универсальные и специализированные страховые полисы медицинского страхования.
Универсальный полис медицинского страхования как страховые предусматривает те случаи (состояние здоровья), медицинская помощь при которых не требует специального лечения или консультаций врачей узких специальностей. Как страховые могут рассматриваться случаи, требующие вызова участкового врача на дом, если идет недомогание, повышение температуры, острое респираторное заболевание и прочее. Перечень страховых случаев может быть унифицирован, а может определяться по соглашению между страховщиком и страхователем с возможным участием клинической обслуживающей базы. Организация страховой защиты по универсальному полису может заключаться в обращении к услугам семейного врача. Таких врачей готовят специальные медицинские учреждения.
Специализированные страховые полисы позволяют воспользоваться медицинскими услугами врачей из узких специализаций или брать под страховую защиту лишь определенное состояние здоровья (беременность, роды, инфицирование вирусом СПИД и т.д.).. Специализированные медицинские полисы в основном заключают лица, которые уже заболели, или имеющие предрасположенность к определенным заболеваниям.
Если универсальные страховые полисы сориентированы на частных лиц, то специализированные медицинские полисы часто предоставляются по коллективным договорам страхования - предприятия и организации страхуют своих работников от наиболее возможных профессиональных рисков.
Для обслуживания клиентов по специализированным полисами страховая компания заключает договор или с отдельными профильными врачами, или со специализированными клиниками.