 | |
| Обязательное медицинское страхование |
По бюджетной системы финансирования здравоохранения страхования или отсутствует вовсе, или является незначительным. Бюджетная система финансирования предусматривает использование средств налоговых поступлений в бюджет, но именно это и не способствует стабильности финансового обеспечения здравоохранения.Социальная система финансирования здравоохранения основана на целевых взносах предприятий, работников, на государственных субсидиях. Причем взносы предпринимателей является преобладающим источником поступлений. Несмотря на то, что взносы платят получатели доходов, существуют исключения, которые касаются пенсионеров и лиц с низким уровнем доходов.Для социальной системы характерно сосуществование государственных систем здравоохранения и частных систем.В разных странах вопрос о сосуществовании базовых государственных и частных систем решается по-разному. Например, в Германии предусмотрена возможность выхода определенной категории населения из государственной системы и ее участие в частном страховании при условии контроля государства за его качеством. Во Франции государственная система не обеспечивает полного возмещения стоимости лечения, что побуждает население участвовать в частном страховании. В Великобритании наряду с тем, что все население застраховано государством, в случаях, когда государственная система не устраивает граждан, с целью улучшения обслуживания они имеют возможность принять участие в частном страховании.В США финансирование здравоохранения базируется почти исключительно на платной основе, но определенная часть населения, чьи доходы ниже черты бедности (пенсионеры, бедняки, инвалиды), обслуживаемые по государственным программам "Медикэр" и "Медикейд".Организация здравоохранения, которая обеспечивает право каждого гражданина на получение медицинской помощи, может быть обеспечена системой страховой медицины. С помощью страховой медицины решаются вопросы гарантированности и доступности медицинских услуг для широких слоев населения, привлечения дополнительных ресурсов в сферу здравоохранения.Страховая медицина охватывает финансирование научных исследований, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, оказание медицинской помощи населению.Страховая медицина базируется на определенных принципах, среди которых можно назвать обеспечение экономической и социальной защищенности средних и малообеспеченных слоев населения, гарантий тованисть прав каждого гражданина на качественную медицинскую помощь, обязательность взносов как граждан, так и юридических лиц.Важным элементом системы страховой медицины является медицинское страхование. Медицинское страхование предусматривает страхование на случай потери здоровья по любой причине. Оно обеспечивает большую доступность, качественность и полноту по удовлетворению разнообразных потребностей населения в предоставлении медицинских услуг, является более эффективным по сравнению с государственным финансированием системы здравоохранения.Медицинское страхование связано с компенсацией расходов граждан, которые обусловлены получением медицинской помощи, а также других расходов, направленных на поддержание здоровья.Социальная и экономическая эффективность медицинского страхования зависит от того, насколько глубоко и всесторонне проработанную концепцию развития страховой медицины в стране.Объектом страхования являются жизнь и здоровье граждан. Цель его проведения заключается в обеспечении гражданам при возникновении страхового случая возможность получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.Страхование может проводиться в обязательной и добровольной формах. Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания.Принцип обязательного медицинского страхования действует, например Во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.В Израиле и Швейцарии преобладает добровольное страхование здоровья, а обязательное существует лишь в отношении лиц отдельных профессий.Обязательная форма страхования используется, как правило, в тех странах, где преобладающее значение имеет общественное здравоохранение, а добровольная - там, где распространены частные страховые программы.Медицинское страхование, которое осуществляется в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязательная форма страхования координируется государственными структурами. Страховые платежи, уплачиваемые гражданами и юридическими лицами, имеют форму налога. Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется безприбутковистю. Эта форма организации страхового фонда позволяет планировать медицинскую помощь благодаря тому, что поступления средств в страховой фонд характеризуется стабильностью.
Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах: всеобщности, государственности, некомерцийности. Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность. Государство обеспечивает устойчивость системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров). Некомер-ный характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.По условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд, которым управляет государство. Часть этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые удерживаются из заработной платы работающих. Часть каждой из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания. Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня расходов на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности за потери здоровья.В основу проведения обязательного медицинского страхования закладываются программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия оказания медицинской и лечебной помощи населению. Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.Субъектами обязательного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.Страховщики - это независимые страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинскую страховку. Страховые медицинские организации за счет сформированных страховых фондов осуществляют оплату медицинской помощи застрахованным, а также другие виды деятельности по охране здоровья граждан. Медицинское страхование как основу специализации страховщика трудно совместить с другими видами страховой деятельности, ввиду его специфичности. При проведении медицинского страхования страховщику необходимо иметь дело с многими клиентами, которые страхуются, повседневно решать с ними вопросы по поводу наступления страховых случаев и выплаты значительных по объему страховых сумм.Страховые медицинские организации несут ответственность за необоснованный отказ заключить договор обязательного медицинского страхования, несвоевременное внесение платежей по оплате услуг медицинского учреждения, невыполнение условий договора медицинского страхования. Если страховая медицинская организация не отвечает обоснованным требованиям застрахованного, он имеет право расторгнуть с ним договор страхования и заключить его с другой страховой медицинской организацией.Главное назначение страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы при оплате счетов медицинских учреждений контролировать качество предоставляемых медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам.Под качеством медицинской помощи следует понимать выполнение медицинским персоналом профессиональных функций, эффективное использование ресурсов, степень риска для застрахованных (опасность травмы или заболевания вследствие медицинского вмешательства), удовлетворенность пациента медицинской помощью. Для контроля за качеством медицинских услуг в страховых медицинских организациях, как правило, создаются специальные экспертные комиссии, которые должны проверять в медицинских учреждениях правильность установленного диагноза, лечения и тому подобное. Когда в результате проверки обнаружатся нарушения со стороны медицинского учреждения, то к ней могут быть применены определенные санкции. Кроме того, страховая медицинская организация может заменить медицинское учреждение, в котором обслуживается застрахован. Следовательно, страховые медицинские организации защищают права и интересы граждан при получении ими медицинской помощи согласно программам обязательного медицинского страхования.Страховая медицинская организация может быть создана в любой организационно-правовой форме. Одной из таких форм является акционерная форма. Акционерная форма организации страховщика позволяет ему сконцентрировать в себе значительные финансовые ресурсы и обеспечивает действенный контроль за деятельностью страховых организаций и медицинских учреждений. Одновременно, в Западной Европе именно акционерная форма создания страховых медицинских организаций оказалась наиболее непопулярной, поскольку при осуществлении деятельности в сфере здравоохранения трудно рассчитывать на стали доходы. В Германии, напротив, эта форма занимает значительное место. При этом законодательство Германии обязывает страховые медицинские организации значительную часть прибыли передавать в пользу клиентов.Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основе договоров о сотрудничестве с медицинскими учреждениями.В системе обязательного медицинского страхования страховщиком могут быть и фонды обязательного медицинского страхования, которые представляют собой самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, создаваемые для реализации государственной политики в области медицинского страхования. Такие фонды создаются на государственном и территориальном уровнях.Страхователями в системе обязательного медицинского страхования для работающего населения являются работодатели (предприятия, учреждения, организации; крестьянские (фермерские) хозяйства; лица, осуществляющие индивидуальную трудовую деятельность; лица занимающиеся предпринимательством без образования юридического лица; граждане, имеющие частную практику в установленном порядке; граждане, использующие труд наемных работников в личном хозяйстве; для неработающего населения (детей, школьников, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, инвалидов, безработных, зарегистрированных в установленном порядке) - органы государственного управления, исполнительной власти, местные администрации.Застрахованные - это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования.Медицинские учреждения как субъекты обязательного медицинского страхования представляют собой те учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг согласно программам обязательного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие различные виды медицинской помощи). Лицензия - это государственное разрешение медицинском учреждении на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного медицинского страхования. Лицензию должна иметь любая медицинское учреждение независимо от формы собственности. Кроме того, она должна пройти аккредитацию на соответствие установленным профессиональным стандартам.Медицинские учреждения осуществляют свою деятельность на основании договора со страховыми медицинскими организациями, предусматривающий обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки (в рамках программы обязательного медицинского страхования). В договоре устанавливаются объем лечебно-диагностической помощи и нормативы возмещения расходов. За оказание медицинских услуг медицинские учреждения получают плату.Медицинское учреждение несет ответственность за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному, несоответствие медицинских услуг по объему и качеству условиям договора со страховой медицинской организацией.Расчеты с медицинскими учреждениями осуществляются страховыми организациями за фактически оказанную застрахованным медицинскую помощь или услугу. Это обеспечивает контроль за качеством медицинской помощи и использованием средств, дает возможность создать экономические стимулы для улучшения обслуживания застрахованных граждан в медицинских учреждениях.Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договоры со страховщиками, согласно которым застрахованные имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливается программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. При заключении договора страховщик выдает страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, который имеет силу договора. В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация принимает на себя обязательства по оплате медицинских и других услуг, которые будут предоставлены застрахованному по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страхователь обязуется уплачивать взносы страховой организации. В договоре оговариваются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок разрешения споров. Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные нужды, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому недоволен страховой интерес Реализуется организацией добровольного медицинского страхования.