В
последнее время в средствах массовой информации набирает силу дискуссия
по поводу внедрения в Украине обязательного государственного
медицинского страхования. В
течение последних 10 лет было подготовлено более десяти диаметрально
противоположных законопроектов, которыми определялись правовые нормы
осуществления медицинского страхования, однако, к сожалению, вопрос все
еще остается открытым.
КТО распоряжаться средствами?
Основным камнем преткновения является определение органа, который отвечал бы за аккумуляцию и распределение страховых средств. Поэтому неудивительно, что определенная группа заинтересованных лиц лоббирует привлечение к обязательному медицинскому страхованию частных страховых компаний, которые будут выступать «посредниками» между страхователями, застрахованными лицами и учреждениями здравоохранения. Заметим, что количество таких «посредников» может достигать нескольких сотен, то есть действенный контроль за их деятельностью именно относительно осуществления обязательного медицинского страхования будет отсутствовать.
Конституцией Украины предусмотрено, что граждане Украины имеют право свободного выбора врача и свободного выбора учреждения здравоохранения. Это означает, что лицо может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение здравоохранения, расположенное на территории Украины, конечно, если данное учреждение здравоохранения имеет право и возможности предоставлять помощь, которая определяется соответствующей аккредитацией и лицензированием. Таким образом, частный страховой «посредник» должен заключать договора о медицинском обслуживании практически со всеми учреждениями здравоохранения Украины с целью обеспечения законных конституционных прав застрахованных лиц. А на практике все это делается примерно следующим образом: частный страховой «посредник» заключает страховой договор с работодателем (страхователем) относительно обязательного медицинского страхования, и работодатель выплачивает на счет «посредника» определенную законом сумму. Также частный страховой «посредник» заключает договор с определенным учреждением здравоохранения относительно предоставления медицинских услуг работникам страхователя. Еще хорошо, если учреждение здравоохранения будет многопрофильным, наподобие центральных городских или районных больниц. А если нет? А спросят ли у застрахованного лица, какие у него пожелания? Очевидно, что вместо людей все вопросы решат «на троих» руководитель предприятия (работодатель), руководитель страхового «посредника» и руководитель учреждения здравоохранения. Хочется верить, что все будет честно и прозрачно, но удержаться вышеперечисленным лицам от злоупотреблений при такой схеме будет ой как не легко. А как же конституционное право личности относительно свободного выбора врача и учреждения здравоохранения? А никак. Лечиться там, где определит его начальство. Сейчас мы специально не рассматриваем вопрос о контроле за качеством лечения, поскольку отмеченные функции должны возлагаться на специально уполномоченный государственный орган. Но об этом чуть позже.
Сейчас бытует мнение, что в частных учреждениях здравоохранения качество предоставления медицинской услуг намного выше, чем в государственных и коммунальных. Вопрос этот спорный, а вот что совершенно точно, так это стоимость лечения. Страховые «посредники» обычно стремятся к сотрудничеству именно с такими учреждениями, возможно, даже ими самими и созданными с целью перемещения страховых средств из одного своего кармана в другой, да еще и по завышенным ценам. Бороться с этим будет очень трудно, такие моменты требуют предупреждения еще на стадии составления закона. Выходом из этой ситуации является, по мнению автора, законодательное закрепление положения, стоимость медицинской помощи (услуги) устанавливается специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения совместно со специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в области экономики. Имеется в виду Министерство здравоохранения и Министерство экономики. А поэтому страховое возмещение за одну и ту же медицинскую услугу будет одинаковым в любом учреждении здравоохранения независимо от формы собственности.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
Преамбулами практически всех законопроектов о внедрении общеобязательного государственного медицинского страхования как основной приоритет и основная цель определялось обеспечение граждан Украины бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью (медицинскими услугами). Таким образом, на первый план выступает вопрос: а кто именно сможет осуществлять контроль за качеством и полнотой медицинской помощи? Дело в том, что кто-то должен быть заинтересован, чтобы человек как можно поскорее вылечился и вернулся к труду, учебе и тому подобное. Без государственного контроля не обойтись, а полагаться только на государственные органы здравоохранения во главе с Минздравом не стоит: с одной стороны, у них и так забот много, с другой - они заинтересованы, пусть не напрямую, в максимальном количестве средств, которые могут быть получены государственным или коммунальным учреждением здравоохранения от страхователя за предоставление медицинской помощи застрахованным лицам.
Какая же все-таки модель обязательного медицинского страхования должна быть выбрана в Украине? Можно просто позаимствовать опыт иностранных государств, возможно, даже наших ближайших соседей? Не вдаваясь в детальный анализ мировых систем здравоохранения и моделей медицинского страхования, подавляющее большинство специалистов, в том числе международных экспертов, пришли к выводу, что, учитывая особенности экономики, политического устройства, менталитета нации, внедрение медицинского страхования в Украине должно учитывать упомянутые факторы и иметь свои особенности, конечно, с учетом положительного опыта других стран.
Предлагаем сначала определить, каким характеристикам минимум, должен отвечать определенный орган (учреждение), который (или под эгидой) будет внедряться медицинское страхование. На наш взгляд, такими критериями должны быть следующие.
1. Учреждение должно быть государственным и на самоуправлении, свою деятельность осуществлять под надзором (но без прямого вмешательства) центральных органов исполнительной власти.
2. Учреждение должно иметь разветвленную сеть представительств (региональных отделений, страховых касс) для максимального упрощения работы страхователей, застрахованных лиц, тех, кто предоставляет медицинские услуги (учреждений здравоохранения).
3. Учреждение должно иметь подготовленных специалистов по вопросам сбора, аккумуляции и распределения страховых средств, налаженную информационную систему и систему персонифицированного учета застрахованных лиц.
4. Учреждение должно иметь подготовленных страховых экспертов-врачей, поскольку именно они могут осуществлять проверку качества, и адекватности медицинской помощи. Это реальный механизм контроля за целевым использованием страховых средств.
5. Учреждение должно иметь необходимую материально-техническую базу для исполнения обязанностей страхователя.
Зачем придумывать велосипед?
Не будем настаивать, что это аксиома, но не согласиться с отмеченными критериями тяжело. Теперь нужно только убрать амбиции и трезво посмотреть вокруг. А может, таки есть «пророк в своем отечестве»? Может, уже давно работает такое учреждение и, более того, уже на протяжении многих лет занимается вещами настолько родственными с обязательным медицинским страхованием, более органичное соединение даже представить трудно?
Основами законодательства о социальном страховании лежит пять видов общеобязательного государственного социального страхования, среди них также и медицинское страхование. Для управления четырьмя из них созданы соответствующие государственные фонды социального страхования. Для примера рассмотрим деятельность одного из них, который больше всего связан с оказанием медицинской помощи и медицинских услуг гражданам Украины. Речь идет о Фонде социального страхования по временной потере трудоспособности.
Рассмотрим его соответствие вышеприведенным критериям. Относительно первых трех пунктов, то здесь вопросов нет: деятельность Фонда регулируется отдельным законом Украины, управление осуществляется правлением, контролируется Министерством труда и социальной политики как органом государственного надзора. Фонд имеет около 400 региональных отделений различного уровня, то есть стопроцентно охватывает всю территорию страны. Более 60% средств Фонда расходуется на оплату листков нетрудоспособности (больничных листов) в случае заболевания или травмы застрахованного лица. Конечно, Фонд имеет право контролировать, каким образом и насколько обоснованно больничные выдаются и продлеваются, т.е. Фонд заинтересован в том, чтобы человек как можно быстрее выздоровел и вернулся к общественному труду. Это возможно лишь при условии, что ему будет предоставлена своевременная, квалифицированная и качественная медицинская помощь в соответствии со стандартами и протоколами качества, утвержденными, кстати, приказами Министерства здравоохранения.
Контроль за проведением этой работы проводится врачами Фонда всех учреждений здравоохранения страны: от клиник научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины до сельских амбулаторий. Таким образом, уже более семи лет существует структура, которая контролирует качество, полноту и адекватность предоставления медицинской помощи. Помните, именно этой цели стремятся законодатели при внедрении медицинского страхования. И это еще не все. По заключению экспертов ВОЗ, основным направлением развития современной медицины в мире является профилактика заболеваемости и внедрение новейших методик реабилитации после заболеваний и травм. Может, кто назовет структуру в Украине, которая, вроде Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности, планирует потратить около 900 млн гривен в текущем году на эти цели? Может, кто и не знает, что стоимость реабилитации больного, например, после инфа ркту миокарда или операции на сердце уже просчитана до копейки в расчете на человеко день и базируется на стандартах качества реабилитации контингента больных. И получают санатории, которые выступают как те, которые предоставляют медицинские услуги, возмещение от Фонда (страхователя) за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. И что бы не говорили, это уже и есть действенный механизм i элемент медицинского страхования, кстати, признанный мировыми специалистами и сохранен и существующий только в Украине.
Работы хватит всем. И что лучше: бесконтрольность страховых «посредников» и создание новой бюрократической структуры, которая только на первом этапе будет стоить работодателям и застрахованным лицам не менее 2 миллиардов гривен? А не разумнее ли предоставить дополнительные полномочия и обязанности структуре, которая уже давно и успешно работает? Ответ на поверхности, просто заангажированность многим мешает раскрыть глаза. Поэтому и заслуживает внимания и тщательное изучение позиции мудрого политика и опытного профессионала - министра труда и социальной политики Людмилы Денисовой, которая является соавтором законопроекта о внедрении обязательного медицинского страхования на базе Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности.
КТО распоряжаться средствами?
Основным камнем преткновения является определение органа, который отвечал бы за аккумуляцию и распределение страховых средств. Поэтому неудивительно, что определенная группа заинтересованных лиц лоббирует привлечение к обязательному медицинскому страхованию частных страховых компаний, которые будут выступать «посредниками» между страхователями, застрахованными лицами и учреждениями здравоохранения. Заметим, что количество таких «посредников» может достигать нескольких сотен, то есть действенный контроль за их деятельностью именно относительно осуществления обязательного медицинского страхования будет отсутствовать.
Конституцией Украины предусмотрено, что граждане Украины имеют право свободного выбора врача и свободного выбора учреждения здравоохранения. Это означает, что лицо может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение здравоохранения, расположенное на территории Украины, конечно, если данное учреждение здравоохранения имеет право и возможности предоставлять помощь, которая определяется соответствующей аккредитацией и лицензированием. Таким образом, частный страховой «посредник» должен заключать договора о медицинском обслуживании практически со всеми учреждениями здравоохранения Украины с целью обеспечения законных конституционных прав застрахованных лиц. А на практике все это делается примерно следующим образом: частный страховой «посредник» заключает страховой договор с работодателем (страхователем) относительно обязательного медицинского страхования, и работодатель выплачивает на счет «посредника» определенную законом сумму. Также частный страховой «посредник» заключает договор с определенным учреждением здравоохранения относительно предоставления медицинских услуг работникам страхователя. Еще хорошо, если учреждение здравоохранения будет многопрофильным, наподобие центральных городских или районных больниц. А если нет? А спросят ли у застрахованного лица, какие у него пожелания? Очевидно, что вместо людей все вопросы решат «на троих» руководитель предприятия (работодатель), руководитель страхового «посредника» и руководитель учреждения здравоохранения. Хочется верить, что все будет честно и прозрачно, но удержаться вышеперечисленным лицам от злоупотреблений при такой схеме будет ой как не легко. А как же конституционное право личности относительно свободного выбора врача и учреждения здравоохранения? А никак. Лечиться там, где определит его начальство. Сейчас мы специально не рассматриваем вопрос о контроле за качеством лечения, поскольку отмеченные функции должны возлагаться на специально уполномоченный государственный орган. Но об этом чуть позже.
Сейчас бытует мнение, что в частных учреждениях здравоохранения качество предоставления медицинской услуг намного выше, чем в государственных и коммунальных. Вопрос этот спорный, а вот что совершенно точно, так это стоимость лечения. Страховые «посредники» обычно стремятся к сотрудничеству именно с такими учреждениями, возможно, даже ими самими и созданными с целью перемещения страховых средств из одного своего кармана в другой, да еще и по завышенным ценам. Бороться с этим будет очень трудно, такие моменты требуют предупреждения еще на стадии составления закона. Выходом из этой ситуации является, по мнению автора, законодательное закрепление положения, стоимость медицинской помощи (услуги) устанавливается специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения совместно со специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в области экономики. Имеется в виду Министерство здравоохранения и Министерство экономики. А поэтому страховое возмещение за одну и ту же медицинскую услугу будет одинаковым в любом учреждении здравоохранения независимо от формы собственности.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
Преамбулами практически всех законопроектов о внедрении общеобязательного государственного медицинского страхования как основной приоритет и основная цель определялось обеспечение граждан Украины бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью (медицинскими услугами). Таким образом, на первый план выступает вопрос: а кто именно сможет осуществлять контроль за качеством и полнотой медицинской помощи? Дело в том, что кто-то должен быть заинтересован, чтобы человек как можно поскорее вылечился и вернулся к труду, учебе и тому подобное. Без государственного контроля не обойтись, а полагаться только на государственные органы здравоохранения во главе с Минздравом не стоит: с одной стороны, у них и так забот много, с другой - они заинтересованы, пусть не напрямую, в максимальном количестве средств, которые могут быть получены государственным или коммунальным учреждением здравоохранения от страхователя за предоставление медицинской помощи застрахованным лицам.
Какая же все-таки модель обязательного медицинского страхования должна быть выбрана в Украине? Можно просто позаимствовать опыт иностранных государств, возможно, даже наших ближайших соседей? Не вдаваясь в детальный анализ мировых систем здравоохранения и моделей медицинского страхования, подавляющее большинство специалистов, в том числе международных экспертов, пришли к выводу, что, учитывая особенности экономики, политического устройства, менталитета нации, внедрение медицинского страхования в Украине должно учитывать упомянутые факторы и иметь свои особенности, конечно, с учетом положительного опыта других стран.
Предлагаем сначала определить, каким характеристикам минимум, должен отвечать определенный орган (учреждение), который (или под эгидой) будет внедряться медицинское страхование. На наш взгляд, такими критериями должны быть следующие.
1. Учреждение должно быть государственным и на самоуправлении, свою деятельность осуществлять под надзором (но без прямого вмешательства) центральных органов исполнительной власти.
2. Учреждение должно иметь разветвленную сеть представительств (региональных отделений, страховых касс) для максимального упрощения работы страхователей, застрахованных лиц, тех, кто предоставляет медицинские услуги (учреждений здравоохранения).
3. Учреждение должно иметь подготовленных специалистов по вопросам сбора, аккумуляции и распределения страховых средств, налаженную информационную систему и систему персонифицированного учета застрахованных лиц.
4. Учреждение должно иметь подготовленных страховых экспертов-врачей, поскольку именно они могут осуществлять проверку качества, и адекватности медицинской помощи. Это реальный механизм контроля за целевым использованием страховых средств.
5. Учреждение должно иметь необходимую материально-техническую базу для исполнения обязанностей страхователя.
Зачем придумывать велосипед?
Не будем настаивать, что это аксиома, но не согласиться с отмеченными критериями тяжело. Теперь нужно только убрать амбиции и трезво посмотреть вокруг. А может, таки есть «пророк в своем отечестве»? Может, уже давно работает такое учреждение и, более того, уже на протяжении многих лет занимается вещами настолько родственными с обязательным медицинским страхованием, более органичное соединение даже представить трудно?
Основами законодательства о социальном страховании лежит пять видов общеобязательного государственного социального страхования, среди них также и медицинское страхование. Для управления четырьмя из них созданы соответствующие государственные фонды социального страхования. Для примера рассмотрим деятельность одного из них, который больше всего связан с оказанием медицинской помощи и медицинских услуг гражданам Украины. Речь идет о Фонде социального страхования по временной потере трудоспособности.
Рассмотрим его соответствие вышеприведенным критериям. Относительно первых трех пунктов, то здесь вопросов нет: деятельность Фонда регулируется отдельным законом Украины, управление осуществляется правлением, контролируется Министерством труда и социальной политики как органом государственного надзора. Фонд имеет около 400 региональных отделений различного уровня, то есть стопроцентно охватывает всю территорию страны. Более 60% средств Фонда расходуется на оплату листков нетрудоспособности (больничных листов) в случае заболевания или травмы застрахованного лица. Конечно, Фонд имеет право контролировать, каким образом и насколько обоснованно больничные выдаются и продлеваются, т.е. Фонд заинтересован в том, чтобы человек как можно быстрее выздоровел и вернулся к общественному труду. Это возможно лишь при условии, что ему будет предоставлена своевременная, квалифицированная и качественная медицинская помощь в соответствии со стандартами и протоколами качества, утвержденными, кстати, приказами Министерства здравоохранения.
Контроль за проведением этой работы проводится врачами Фонда всех учреждений здравоохранения страны: от клиник научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины до сельских амбулаторий. Таким образом, уже более семи лет существует структура, которая контролирует качество, полноту и адекватность предоставления медицинской помощи. Помните, именно этой цели стремятся законодатели при внедрении медицинского страхования. И это еще не все. По заключению экспертов ВОЗ, основным направлением развития современной медицины в мире является профилактика заболеваемости и внедрение новейших методик реабилитации после заболеваний и травм. Может, кто назовет структуру в Украине, которая, вроде Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности, планирует потратить около 900 млн гривен в текущем году на эти цели? Может, кто и не знает, что стоимость реабилитации больного, например, после инфа ркту миокарда или операции на сердце уже просчитана до копейки в расчете на человеко день и базируется на стандартах качества реабилитации контингента больных. И получают санатории, которые выступают как те, которые предоставляют медицинские услуги, возмещение от Фонда (страхователя) за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. И что бы не говорили, это уже и есть действенный механизм i элемент медицинского страхования, кстати, признанный мировыми специалистами и сохранен и существующий только в Украине.
Работы хватит всем. И что лучше: бесконтрольность страховых «посредников» и создание новой бюрократической структуры, которая только на первом этапе будет стоить работодателям и застрахованным лицам не менее 2 миллиардов гривен? А не разумнее ли предоставить дополнительные полномочия и обязанности структуре, которая уже давно и успешно работает? Ответ на поверхности, просто заангажированность многим мешает раскрыть глаза. Поэтому и заслуживает внимания и тщательное изучение позиции мудрого политика и опытного профессионала - министра труда и социальной политики Людмилы Денисовой, которая является соавтором законопроекта о внедрении обязательного медицинского страхования на базе Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности.