Известно, что отечественное медицинское страхование зародилось на юге Украины в конце 80-х - начале 90-х годов XIX в. [Ермилов
В.С., 2001] В это время прогрессивная часть предпринимателей Одессы
начала страховать своих работников от вреда их здоровью на производстве в
действующих тогда частных загальнострахових обществах. При этом оказалось, что такое страхование было наиболее приемлемое для предприятий среднего масштаба. Для
малых предприятий она была слишком ощутимым в финансовом плане, а для
крупных - выгоднее было за отдельный несчастный случай выплатить
пострадавшему компенсацию, чем платить страховые взносы за всех
работающих. Для
средних предприятий даже один несчастный случай с тяжелыми
последствиями приводил к большим затратам собственника производства, и
поэтому выгоднее было платить значительные страховые суммы, чем
обанкротиться от внезапных групповых несчастных случаев и заболеваний,
порожденных несовершенством тогдашнего производства и низкой
квалификацией работающих, а несчастные случаи были не редкостью на предприятиях.Впоследствии,
кроме Одессы, страхование распространилось на все промышленные центры
Херсонской губернии - Николаев, Херсон, Елизаветград. Но
со временем оказалось, что такая коммерческая форма добровольного
страхования в частных страховых компаниях в целом невыгодна. В 1896 p.работодателями-страхователями
губернии было уплачено компаниям-страховщикам взносы на сумму,
составляла 1,9% общего заработка застрахованных работников, а для
пострадавших работников от этих компаний было получено страховых
вознаграждений в сумме, составляла всего 23,9% суммы страховых взносов. Остальные (76,1%) взносов работодателей осталась в прибыли страховых компаний.Поэтому
среди предпринимателей появилась идея активного поддержания фабричной
инспекции, в компетенции которой были и социальные вопросы на
производстве, внедрение собственного добровольного взаимного страхования
на некоммерческой основе и т.д..В 1899 p. начало
действовать "Одесское общество взаимного страхования фабрикантов и
ремесленников от несчастного случая с их рабочими и служащими".В 1912 г. в Российской Империи вышел закон и было введено обязательное медицинское страхование. Особенностями
обязательного страхования было: постепенность его введения в течение
нескольких лет, территориальная ограниченность распространения (только
на европейскую часть страны), охват страхованием исключительно
негосударственной сферы промышленности. Ответственными
за создание и деятельность страховых организаций были работодатели, в
страховых обществах полностью, а в больничных кассах в их правление
входили и выборные от застрахованных. Взносы
в общество страхования от несчастных случаев полностью состояли из
отчислений работодателей, и суммы их зависели от степени опасности
работ.
Взносы в больничные кассы устанавливались их правлением и состояли на 1 / 3 из взносов застрахованных и на 2 / 3 из доплат работодателей. При этом страховая помощь предоставлялась хотя и в недостаточном объеме, но в обществе было понимание того, что эта помощь должна быть в одной организации в комплексе (материально-денежная компенсация утраченного заработка и натурально-профессиональное лечение). Надзор за деятельностью страховых организаций осуществляла фабричная инспекция.Главными недостатками тогдашней обязательного медицинского страхования (ОМС) были: территориальная и ведомственная ограниченность действия страхования; руководство страховыми организациями исключительно работодателями, причем на первое место они ставили личные и корпоративные финансовые интересы, хотя часть прогрессивных работодателей в управлениях больничных касс определенную долю своей квоты передавала застрахованным и даже допускала их к управлению кассой, как это было в одной из крупнейших касс страны - кассе Николаевского судостроительного завода "Навиаль", насчитывавшая около 16 тыс. участников. Существенным недостатком было также отсутствие солидарного принципа деятельности через необьеднання самостоятельных самоуправляющихся больничных касс и обществ в систему. Не было обязанностью для больничных касс и создание и содержание своих медицинских учреждений, поэтому подавляющее их большинство оказывала медицинскую помощь только членам семей участников касс. В годы больничные кассы боролись за передачу лечение застрахованных с рук работодателей в компетенцию касс.Но, несмотря на недостатки и несовершенства, становления и деятельности медицинского страхования в тяжелые годы первой мировой войны, меры оказались настолько эффективными, что передача законодательной новеллой в июле 1917 г. больничным кассам лечебного дела застрахованных и разрешение на объединение касс в отраслевые и общегородские кассы имели большой эффект. Во времена НЭПа (1923 г.) в систему страховой медицины-робмеды перешли все лечебные учреждения крупных промышленных предприятий Украины.За годы гражданской войны и разрухи, когда государственная, земская и городская медицина почти полностью обветшали, только страховая медицина устойчиво и достаточно уверенно продолжала функционировать. Поэтому ликвидация советской властью медицинского страхования и страховой медицины настолько негативно отразился на состоянии здравоохранения, что сразу же 1921 p. пришлось декретом восстанавливать обязательное социальное страхование со составляющей медицинского страхования и создавать так называемую рабочую страховую медицину - робмед.И хотя медицинское страхование и страховая медицина стали разъединенными (робмед был автономным, но входил в состав единой советской государственной системы здравоохранения), старый положительный опыт сказывался. В-страховые кассы постепенно создавали свою медицинскую систему (санаторно-курортные и оздоровительные учреждения, врачебная экспертиза и доверенные врачи) и все активнее, увереннее и более аргументированно претендовали на передачу им страховой медицины, а робмеды становились все более самостоятельными и имели все большие преимущества в количестве и качества над остальными советской системы медицины. Это привело к явному противоречию с основными принципами тоталитарной государственной системы. Поэтому в 1927 p. были ликвидированы робмеды, а в 1933 p. и социальное страхование утратило самостоятельность, были переданы профсоюзам, где постепенно избавилось составляющей медицинского страхованияПереход в новое время от административно-командной к социально ориентированной рыночной экономики требует возрождения подтвержденных отечественным историческим опытом и опытом развитых стран медицинского страхования и производной от него - страховой медицины [Ермилов BC, 2001]. Для привлечения в сферу здравоохранения дополнительные средства в связи с экономическим кризисом в стране необходимые реформы. Одним из действенных источников их поступления является медицинское страхование в любой форме [Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М., 2001].С начала 90-х годов XX века в Украине начали возникать определенные формы добровольного медицинского страхования. Все загальнострахови компании начали заниматься медицинским страхованием в различных объемах. В последние годы стало стихийно возникать добровольное страхование в некоммерческой форме - так называемые больничные кассы. Но при относительно незначительном распространении добровольного медицинского страхования коммерческая форма и здесь превалирует. Так, по данным Министерства здравоохранения Украины в 2000 г. медицинская помощь была оказана почти 300 тыс. добровольно застрахованным, при этом поступления за их лечение от коммерческих компаний в несколько раз превышают суммы, собранные больничными кассами [Ермилов BC, 2001].По мнению многих экспертов по социально-экономическим состоянием страны, разбалансированностью, непостоянством и продолжением спада промышленного производства, связано много проблем при внедрении медицинского страхования. Процессы реструктуризации и приватизации средств производства не только не стабилизировали, но и углубили социальные процессы, происходящие в обществе. За последние 10 лет уровень валового национального дохода и показатели индивидуального потребления в Украине уменьшились не менее, как в 3-4 раза. В Украине, как и в других бывших социалистических странах практически отсутствовал механизм поступления внебюджетных средств в систему. Вследствие нарастающего дефицита финансирования планомерно ухудшалась качество медицинской помощи населению. Напряжение, имеющее место в медицинской сфере, обусловленное наличием существенных противоречий между всеми составляющими элементами существующей системы. Это прежде всего касается сферы государственного управления отраслью, социальной заботы о здоровье и сферой профессиональной медицинской деятельности [Бедный В.Г., Орлова Н.М. (2000); Колоденка В.А., 2001].Медико-демографическую ситуацию, сложившуюся в Украине в последнее время, Москаленко В.Ф. и соавт. (2001), Бедный В.Г., Орлова Н.Н. (2000) и другие определяют как кризисную, с низким уровнем здоровья детского и взрослого населения. Половозрастная структура характеризуется старением населения. Процент лиц, старше трудоспособного возраста составляет 23,3%. Все это приводит к изменению структуры нагрузки населения трудоспособного возраста детьми и престарелыми, которых приходится 768 на 1000 человек трудоспособного по возрасту населения, причем нагрузка детьми снизилось на 7,6%, а лицами пожилого возраста - увеличилось на 1,5%.Поэтому специалисты рассматривают реформу системы здравоохранения в стране как необходимый комплекс государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на укрепление и восстановление здоровья нации. Разработка эффективной стратегии реформирования региональных систем здравоохранения возможна лишь при условии учета интересов населения в охране здоровья. Такой подход совпадает с принципами реформирования систем здравоохранения в развитых странах, провозглашенных ВОЗ для современного этапа.Согласно Люблянском хартией Европейского бюро ВОЗ (1997 года) и Программой ВОЗ "Здоровье для всех в XXI в." (1999 г.), главными задачами правительств на грядущий период является создание в области условий дальнейшей реализации принципов справедливости, равенства, доступности и целесообразности.Характерными особенностями систем здравоохранения должны быть их мобильность, динамичность и предельная функциональность. При этом, защита потребительских возможностей населения (расходы на медицинские услуги) рассматривается как одна из главных задач правительств европейских государств [Колоденка В.А., 2001; Москаленко В.Ф. и соавт., 2001, Карты А.П., 2001].Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) подчеркивают, что поскольку главным фактором развития системы здравоохранения любой страны есть источники финансирования, каждая страна должна определять способы их исследования по своему усмотрению, руководствуясь политической системы, традициями , экономическим статусом и другими параметрами.Эксперты ВОЗ отмечают сложность научного определения той части национальных ресурсов, которая должна асигнуватися на службы здравоохранения. Странами с относительно небольшими доходами на нужды здравоохранения тратится не более 2,5% валовых национальных продуктов (ВНП), в большинстве же развитых государств - всего лишь 1 - 2% ВНП, тогда как, например, Германия тратит на это 9 , 5% ВНП. В американской статистике часто упоминается показатель 5,2%, которым характеризуется доля ассигнований на медицинское обслуживание в структуре ВНП США. По сравнению с другими развитыми странами эта цифра достаточно велика.Государства с великим национальным доходом (США, Англия, Швейцария) отличаются более высокими расходами на медицинские услуги на душу населения по сравнению с менее развитыми странами (Индия, Египет, Мексика). Данные анализа свидетельствуют о том, что в экономически развитых странах в системе здравоохранения расходуется в среднем 74 дол. США на душу населения в год, тогда как в развивающихся странах, эта сумма составляет 2 дол. США.К настоящему времени в мире сложились три основные формы финансирования здравоохранения: бюджетная (государственная), бюджетно-страховая и частная (частнопредпринимательская).Пилипцевич Н.Н. и соавт. (2000) отмечают, что успех реформирования здравоохранения, достижение приемлемого уровня медицинской помощи и показателей здоровья населения во многом определяются правильностью выбранной модели финансирования, адекватной социально-экономическим и политическим условиям.Финансовое обеспечение здравоохранения в развитых странах осуществляется из разных источников: государственного бюджета, средств предприятий и вкладов частных лиц. Основываясь на этом, выделяют следующие базовые модели финансирования здравоохранения:· Государственная, основанная на бевериджевський концепции, которая финансируется преимущественно (до 90%) из бюджетных источников (системы, финансируемые за счет налогообложения). Оплату медицинских услуг проводят из основных доходов государства. Выделение финансирования на все осуществляемые услуги рассматривается как часть процесса планирования общих правительственных расходов. По первой форме финансируются, например, системы здравоохранения Великобритании, Канады, Ирландии.· Бюджетно-страховая (бисмарковська концепция), финансируемой за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства (системы социального страхования). Медицинские услуги оплачиваются за счет взносов в фонд здравоохранения. Самым простым является вклад, вносимый нанимателем и работником. Взносы зависят от платежеспособности, а доступ к услугам зависит от потребности. Медицинский фонд (или фонды), как правило, независимый от государства, но действует в рамках законодательства. При социальном страховании гарантируется право на точно оговоренные виды услуг и устанавливаются следующие доли взносов и на таком уровне, которые дают гарантию использования такого права. Финансирование из внебюджетных фондов медицинского страхования преобладает в Германии (78%), Италии (87%), Франции (71%), Швеции (91%), Японии (73%) и проч.· Частнопредпринимательская, финансируемой за счет реализации платных медицинских услуг, а также за счет средств добровольного медицинского страхования. Населения, что страхуется выплачивает премию страховщику, сумма которой определяется ожидаемой средней стоимости услуг, предоставляемых им, причем подвержены большему риску, платят больше. Прямая оплата услуг пациентами не относится к страхованию. Пациенты платят медицинские услуги согласно тарифам. Такая система действует в таких странах, как США, Южная Корея, Нидерланды.Далее в обзоре приведены примеры различных моделей здравоохранения. Рассмотрены основы построения этой отрасли общества в Великобритании, Канаде, Германии, Бельгии, Австрии, Финляндии, Швеции, Италии, Израиля, США, ряде стран Восточной Европы, России, Латвии.Великобритания использует для граждан страны почти исключительно систему бюджетного финансирования здравоохранения, что обусловливает его государственный характер с высокой степенью централизации управления. Бюджетная схема предусматривает финансирование здравоохранения из общих налоговых поступлений в государственный бюджет и охватывает все категории населения. При этом основная часть медицинских учреждений принадлежит государству, управление осуществляется центральными и местными органами власти по иерархическому принципу.Система Национальной службы здравоохранения (НСОЗ) Великобритании, основана преимущественно на государственном финансировании и нацелена на осуществление полноценной медицинской помощи, доступной каждому гражданину без исключения, была введена в 1948 г.Реформа НСОЗ Великобритании началась в 1991 г. и коснулась широкого спектра вопросов управления и финансирования системы, однако базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения), а также главные формы организации НСОЗ не были отвергнуты. В системе неизменным сохранились основные ее принципы:· Финансирование НСОЗ - преимущественно из общих бюджетных поступлений. Предложения перейти на страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения были отвергнуты, и решено, что форма привлечения средств не может служить основой реформы. Значительно более важно перестроить характер взаимодействия между финансирующей стороны и поставщиками медицинских услуг. Большинство финансовых ресурсов НСОЗ поступает из бюджетов всех уровней (84%). Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда, которые "растворяются" в общей системе социальных налогов и распределяются в зависимости от приоритетов, которые сложились на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработице, здравоохранения и т.п. . Кроме того, часть "социального пирога", выделяемого здравоохранении поступает под прямой контроль Министерства здравоохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. На долю этого вклада приходится 12% поступлений НСОЗ.Примерно 4% средств НСОЗ формируются из дополнительных платежей населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСОЗ населения может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую, либо через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет соответственно 85 и 15%.
Система здравоохранения с централизованным финансированием. Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива финансирования на одного человека, который учитывает различия территорий по поло-возрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик. В системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСОЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчиняются региональные и районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует.Влияние последних реализуется только на политическом уровне - через проведение переговоров с центральным правительством. На местах действуют общественные Совета местного здравоохранения, призванные осуществлять общественный контроль за деятельностью государственных органов.Роль Министерства здравоохранения значительная. Кроме определения стратегии и приоритетов развития НСОЗ, оно определяет и жестко регулирует ход осуществления реформ; доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут влиять службы здравоохранения; назначает и освобождает руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением.· Сохранение формы собственности производителями медицинских услуг.Первичная медицинская помощь оказывается преимущественно частнопрактикующих врачей общей практики, действующими по договорам с органами НСОЗ. Больницы остались в собственности государства, но приобрели статус больничных трастов НСОЗ - самоуправленческие организаций, наделенных значительно большими правами.Подготовка к реформе велась очень тщательно и шла более трех лет. На первом этапе была проведена комплексная оценка состояния НСОЗ с акцентом на финансово-управленческие аспекты функционирования системы. Был сделан вывод о низкой эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, слабую ориентацию на конечный результат, наличие значительных излишних мощностей больниц, сделан вывод о необходимости глубокого реформирования НСОЗ. В январе 1989 года Правительство опубликовало "Белую книгу" - концепцию реформы НСОЗ. В концепции была обоснована необходимость и представлены конкретные механизмы преобразований.На основе концепции реформы НСОЗ был подготовлен детальный законопроект о реформе. Особенно важно отметить, что Министерство здравоохранения подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые сначала носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. К моменту начала реформы (в апреле 1991 г.) была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.Идеологической основой реформы НСОЗ стала концепция "внутреннего рынка", сформулированная сначала американским экспертом Аланом Энтховеном (его до сих пор считают "крестным отцом" реформы), а затем рядом британских исследователей и практических работников. Термин "внутренний рынок" означает, что общая сумма средств на финансирование НСОЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Ни покупатели, ни производители медицинских услуг не могут претендовать на дополнительный объем государственных средств (более общего бюджета НСОЗ, или норматива финансирования на одного района). Отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения. Жесткое финансовое ограничение, а также ряд политических и экономических условий функционирования здравоохранения (например, опасность разорения и закрытия) определили особую роль регулирующего начала в модели "внутреннего рынка".Договорная взаимодействие заказчика и исполнителя (как главный элемент рыночных отношений) позволяет отделить финансирование от оказания медицинской помощи и реализуется в следующих формах: · Как основной покупатель медицинской помощи выступают районные отделы здравоохранения. Они не связаны обязательствами предоставлять всю необходимую медицинскую помощь в своем административном районе и имеют право вступать в договорные отношения с любыми другими медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения.· Основная часть больниц по этой схеме получает статус самоуправленческие организаций - больничных трастов НСОЗ, получающих дополнительные права и обязаны формировать свою прибыль только за счет поступлений по договорам. Органы управления не участвуют в оперативном управлении трастом. Особые случаи оговариваются специальными нормами регулирования. Лекарственные практики сохраняют свой статус независимых контрактерив. Существенно расширяется круг их прав и обязанностей по управлению финансовыми средствами и потоками пациентов.· Независимые врачи общей практики выступают в роли фондоотримувачив. Это означает, что они финансируются по численности прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части расходов на другие виды медицинской помощи, а затем вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, расплачиваясь с ними за предоставленные услуги. Выступая в роли фондоотримувачив на другие виды помощи, врачи общей практики являются покупателями медицинской помощи для прикрепленного к ним населения.Отношения между заказчиком и исполнителем могут строиться на любой основе из следующих трех форм договоров:· Блок-контракт предусматривает фиксированную величину финансирования стационара независимо от объема медицинской помощи. В реальной практике блок-контракт в чистом виде действовал только на первом этапе реформы, когда отсутствовала экономическая информация, необходимая для более сложных договорных отношений. В дальнейшем он постепенно превращался в договор под согласованный объем помощи.· Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи предусматривает планирование объема помощи, заказываемой и определение условий ее оплаты. Договор устанавливает также условия дополнительного финансирования в случае превышения согласованных объемов и является доминирующим в НСОЗ.· Договор на оплату фактического числа пролеченных случаев или фактического объема услуг определяет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. При этом объем помощи, подлежащей оплате, не определяется. На практике этот тип договора является дополнительным к предыдущим.Каждому виду услуг соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Первый тип договора (блок-контракт) более выгоден покупателям медицинской помощи, поскольку избавляет их от бремени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии.Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи основан на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения и фактических объемов помощи, планируемых. По третьей формой договора все финансовые риски возлагаются на покупателей медицинской помощи, устанавливается принцип: любая услуга должна быть оплачена.Правительство сохраняет в своих руках рычаги регулирования системы, устанавливая правила поведения как для органов управления здравоохранением, так и для поставщиков медицинских услуг: жестко регламентируется механизм договорных отношений; установленное правило обязательности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и другие параметры договорных отношений; определены требования к ценообразованию; расписаны условия и процедура получения больницами статуса трастов, а также порядок их ликвидации; разработана процедура проверки обоснованности цен, особенно для больниц-монополистов.Ставки оплаты стационарной помощи определяются в ходе переговорного процесса между покупателями медицинской помощи и отдельными больницами, но на основе правил ценообразования, установленных правительством: - ставки оплаты стационарной помощи должны отражать реальные затраты, то есть те расходы, которые соответствуют согласованным объемам стационарной помощи. Фиксированные затраты, не зависящие от объема услуг (например, расходы на отопление, водоснабжение, содержание административного персонала), которые предоставляются, должны соответствовать реальному объему медицинской помощи, заказываемой;- Сверхплановые объемы оплачиваются за каждый случай отдельно на основе текущих затрат на их предоставление. Делается это для того, чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию случаев госпитализаций за рамки согласованных объемов. Последние принимаются как оптимальные. Отклонение фактических объемов от плановых определяются в договоре. В ходе реформы НСОЗ введена система учета потребления основных фондов. В расчет цены включается установленная норма амортизационных отчислений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установленный минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны покрыть свои расходы и обеспечить эффективное использование фондов как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промышленности (6% в 1991-1995 гг.) Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, это создает равные условия для государственных и частных больниц. Введение платы за фонды для государственных больниц делает их более "открытыми" для конкуренции частного сектора.Регулирование цен на услуги врачей общей практики происходит на основе жесткого закрепления трех элементов оплаты их деятельности:· Устанавливается прямая оплата основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических расходов практик; врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники;· Устанавливается норматив финансирования на одного гражданина, обслуживаемого который корректируется в зависимости от пола, возраста пациентов, ряда других факторов, определяет потребность в медицинской помощи. Из этих средств врач сам оплачивает 30% расходов, оставшиеся на аренду помещений и наем персонала;· Установлена шкала твердых ставок за те услуги, которые оплачиваются на гонорарной основе. В совокупности эти правила создают условия для регулирования договорных отношений между покупателями медицинской помощи, больницами и лечебными практиками.Финансовой основой Национальной системы здравоохранения Великобритании являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Лишь на 7,5% бюджеты формируются за счет взносов работодателей по найму (собственно страховые взносы); еще 2,5% - это плата за стоматологическую и офтальмологическую помощь, выписку рецептов, частные кровати в государственных больницах. Таким образом, НСОЗ существует на средства, вносимые налогоплательщиками и выделяемые правительством здравоохранении из статьи расходов на социальные нужды [Вартанян Ф.Е., Гейвандов И.И., 1991]. Многие авторы, специалисты в области здравоохранения за рубежом считают, что такой системе характерны следующие особенности: недостаток финансовых ресурсов, незавершенная система оплаты труда и связанный с этим дефицит кадров, недостаточное развитие системы первичной медико-санитарной помощи, практическое отсутствие контроля со стороны потребителей медицинских услуг, самооценка работниками здравоохранения своей деятельности, необходимость децентрализации управления, недостаточное рациональное и эффективное использование ресурсов.В Великобритании остро стоит проблема привлечения в здравоохранение средств из внебюджетных источников. Одним из этих источников могут быть средства предприятий, фирм, компаний, работникам которых учреждения здравоохранения могут предоставлять дополнительную медицинскую помощь на договорной основе. Процесс децентрализации управления является основой реформы, что сейчас проводится. Идея реформы - усовершенствовать и активизировать работу структурных подразделений отрасли путем введения в их работу коммерческого элемента. Все региональные органы здравоохранения Великобритании имеют значительную самостоятельность в решении своих проблем [Семенов В. Ю. и др.., 1991].По мнению специалистов, одна из самых эффективных в мире - система здравоохранения в Канаде [Система .., 2001]. Канадскую систему здравоохранения часто называют бесплатной. На нужды здравоохранения в Канаде сегодня тратится 1 / 3 местных бюджетов провинций. Пациенты тоже оплачивают стоимость отдельных медицинских услуг. Но в тех случаях, когда последние включены в планы здравоохранения на уровне провинций, пациент не участвует в их оплате - всю стоимость застрахованных услуг возмещают правительства провинций. Согласно канадским Законом об охране здоровья (Canada Health Act) гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг.То есть медицинское обслуживание канадцев финансируется через общее налогообложение, страховые взносы и оплату наличными. В среднем ежегодный вклад каждого канадца в систему здравоохранения составляет почти 2 500 дол. В 1994 г. общие расходы на здравоохранение (государственные и частные) в расчете на душу населения составили 2 478 дол. Из этой суммы примерно 700 дол. оплачены частными лицами. Источник почти трети расходов на здравоохранение - частный сектор, вклад которого превышает 22 млрд. дол.Наряду со старой системой в стране начинает действовать система сберегательных счетов медицинского страхования (МSАs - Меdiсаl savings ассоunts), которая ведет, как показывает и опыт американских фирм, к экономии затрат на медицинское обслуживание. Там, где она используется, снижаются расходы как у работодателя, так и у работника, накапливаются сбережения. Согласно опубликованным в США эмпирическим данным, система МSАs, или схожая с ней, позволяет сократить до 20% расходов на медицинское обслуживание. Система основана на сберегательных счетах, которые формируются из отчислений работодателей. Если средства сберегательного счета исчерпаны, работники оплачивают медицинские услуги из собственного кармана. Все средства, находящиеся на сберегательных счетах, принадлежащих работнику, включая оставшиеся после завершения расчетного периода. Поэтому эта реформа здравоохранения в Канаде имеет двоякую направленность, воздействуя на поведение медицинского персонала и пациентов.Оппоненты системы МSАs отмечают, что за неосведомленности относительно своих возможностей потребители платных медицинских услуг несвоевременно обращаются к врачам или отказываются от действенной профилактической помощи. А это впоследствии может увеличить медицинские расходы (например, если болезнь прогрессировала или запущена). Также часто выдвигается аргумент, что в результате той же неосведомленности пациентов врачи искусственно стимулируют спрос на свои услуги.В силу этих причин, считают оппоненты, государственное финансирование здравоохранения и регулирование рынка медицинских услуг оправданны и необходимы.Исследования, однако, показывают, что в целом система МSАs сокращает объем медицинской помощи, но не наносит вреда здоровью людей.В конце года любая сумма, остающаяся на личном счете MSAs, может быть снята, переведена на отдельный счет для будущих расходов на медицинское обслуживание или пролонгированная путем использования в накопительной схеме пенсионного обеспечения. Это дает возможность капитализации средств рынка медицинских услуг. Инвестированные сегодня, они приносят проценты и в будущем могут пойти на оплату более дорогих услуг, необходимых для большинства людей старшего возраста.Система MSAs корне отличается от существующей, при которой налоговые отчисления направлены на оплату сегодняшних услуг, и поскольку фонды здравоохранения используются немедленно, они не могут быть инвестированы и не прирастают.Медицинские сберегательные счета стимулируют более эффективное функционирование здравоохранения и инициируют конкуренцию на рынке медицинских услуг, не создавая финансовых барьеров для пользователей. MSAs заставляют людей активнее участвовать в процессе потребления медицинских услуг и заботиться о своем здоровье вообще.Многообещающим в условиях Канады является возможность оплачивать медицинские услуги за счет средств, которые граждане могут сэкономить, поскольку любые суммы, остающиеся на MSAs на конец года, остаются их собственностью. В результате MSAs косвенно превращаются в способ распределения затрат на медицинское обслуживание между различными частными и государственными источниками, не нарушая идеологических принципов канадской системы здравоохранения: универсальности, доступности, мобильности и всеобъемлющего характера.В 1999 г. проблемы, стоящие перед канадской системой здравоохранения, обострились. Население стареет, а расходы на медицинские технологии возрастают. В то же время процентные платежи по государственному долгу поглощают налоговые поступления, ранее направлялись на охрану здоровья. С 1991 г. государственные расходы на здравоохранение сокращались и сейчас составляют около 9,5% ВНП.Сейчас здравоохранение в Канаде тоже испытывает трудности (переполненные приемные лечебных учреждений и очереди на госпитализацию, не уменьшаются, несмотря на усилия со стороны правительств). Сегодня в соответствии с государственной реформы здравоохранения закрываются больницы, ограничивается оплата труда врачей, сокращаются расходы, сокращается доступ к системе здравоохранения. Поэтому почти 60% канадцев поддерживают расширение предоставления медицинского обслуживания частным сектором наряду с государственной системой здравоохранения.
Предусмотренные реформы могут влиять на здравоохранение как со стороны предложения, так и спроса. Первые - направлены на изменение поведения врачей, медицинских учреждений и других поставщиков медицинских услуг, вторые - на изменение поведения пациентов.Поэтому альтернативой нормированию и другим мерам по предложения медицинских услуг является непосредственное финансирование потенциального потребителя по системе MSAs.Идея возврата покупательной способности пациенту в форме MSAs была выдвинута и Национальным центром политического анализа (National Center for Policy Analysis) США. В общем виде она состоит в том, что работодатели отчисляют фиксированный объем средств из той суммы, которую уже тратят на медицинское страхование работников. Затем фирма использует остаток этой суммы для страхования от несчастных случаев. MSAs может служить источником информирования потребителей и поставщиков медицинских услуг о затратах на их приобретение, дать обеим сторонам стимулы к рациональному использованию фондов работников, которые сами отвечают за их использование.И теоретически, и согласно эмпирических данных MSAs могущий обуздать расходы на медицинское обслуживание, повысить эффективность системы здравоохранения и расширить спектр возможностей отрасли.Как показали обследования, большинство канадцев склонны рассматривать идею сберегательного медицинского страхования как рациональную (72%), как способ выбирать услуги, соответствующие их потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).Введение MSAs дает большие потенциальные преимущества, открывает возможности для роста конкуренции в отрасли, предлагая универсальную, доступную, мобильную и всеобъемлющая система медицинского обслуживания [Система .., 2001].Системы финансирования здравоохранения с использованием механизмов страхования получили распространение в большинстве стран мира. При этом предполагается большая или меньшая участие правительств в финансировании страховых фондов, регулировании страховой модели, сложившейся столетиями.
Взносы в больничные кассы устанавливались их правлением и состояли на 1 / 3 из взносов застрахованных и на 2 / 3 из доплат работодателей. При этом страховая помощь предоставлялась хотя и в недостаточном объеме, но в обществе было понимание того, что эта помощь должна быть в одной организации в комплексе (материально-денежная компенсация утраченного заработка и натурально-профессиональное лечение). Надзор за деятельностью страховых организаций осуществляла фабричная инспекция.Главными недостатками тогдашней обязательного медицинского страхования (ОМС) были: территориальная и ведомственная ограниченность действия страхования; руководство страховыми организациями исключительно работодателями, причем на первое место они ставили личные и корпоративные финансовые интересы, хотя часть прогрессивных работодателей в управлениях больничных касс определенную долю своей квоты передавала застрахованным и даже допускала их к управлению кассой, как это было в одной из крупнейших касс страны - кассе Николаевского судостроительного завода "Навиаль", насчитывавшая около 16 тыс. участников. Существенным недостатком было также отсутствие солидарного принципа деятельности через необьеднання самостоятельных самоуправляющихся больничных касс и обществ в систему. Не было обязанностью для больничных касс и создание и содержание своих медицинских учреждений, поэтому подавляющее их большинство оказывала медицинскую помощь только членам семей участников касс. В годы больничные кассы боролись за передачу лечение застрахованных с рук работодателей в компетенцию касс.Но, несмотря на недостатки и несовершенства, становления и деятельности медицинского страхования в тяжелые годы первой мировой войны, меры оказались настолько эффективными, что передача законодательной новеллой в июле 1917 г. больничным кассам лечебного дела застрахованных и разрешение на объединение касс в отраслевые и общегородские кассы имели большой эффект. Во времена НЭПа (1923 г.) в систему страховой медицины-робмеды перешли все лечебные учреждения крупных промышленных предприятий Украины.За годы гражданской войны и разрухи, когда государственная, земская и городская медицина почти полностью обветшали, только страховая медицина устойчиво и достаточно уверенно продолжала функционировать. Поэтому ликвидация советской властью медицинского страхования и страховой медицины настолько негативно отразился на состоянии здравоохранения, что сразу же 1921 p. пришлось декретом восстанавливать обязательное социальное страхование со составляющей медицинского страхования и создавать так называемую рабочую страховую медицину - робмед.И хотя медицинское страхование и страховая медицина стали разъединенными (робмед был автономным, но входил в состав единой советской государственной системы здравоохранения), старый положительный опыт сказывался. В-страховые кассы постепенно создавали свою медицинскую систему (санаторно-курортные и оздоровительные учреждения, врачебная экспертиза и доверенные врачи) и все активнее, увереннее и более аргументированно претендовали на передачу им страховой медицины, а робмеды становились все более самостоятельными и имели все большие преимущества в количестве и качества над остальными советской системы медицины. Это привело к явному противоречию с основными принципами тоталитарной государственной системы. Поэтому в 1927 p. были ликвидированы робмеды, а в 1933 p. и социальное страхование утратило самостоятельность, были переданы профсоюзам, где постепенно избавилось составляющей медицинского страхованияПереход в новое время от административно-командной к социально ориентированной рыночной экономики требует возрождения подтвержденных отечественным историческим опытом и опытом развитых стран медицинского страхования и производной от него - страховой медицины [Ермилов BC, 2001]. Для привлечения в сферу здравоохранения дополнительные средства в связи с экономическим кризисом в стране необходимые реформы. Одним из действенных источников их поступления является медицинское страхование в любой форме [Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М., 2001].С начала 90-х годов XX века в Украине начали возникать определенные формы добровольного медицинского страхования. Все загальнострахови компании начали заниматься медицинским страхованием в различных объемах. В последние годы стало стихийно возникать добровольное страхование в некоммерческой форме - так называемые больничные кассы. Но при относительно незначительном распространении добровольного медицинского страхования коммерческая форма и здесь превалирует. Так, по данным Министерства здравоохранения Украины в 2000 г. медицинская помощь была оказана почти 300 тыс. добровольно застрахованным, при этом поступления за их лечение от коммерческих компаний в несколько раз превышают суммы, собранные больничными кассами [Ермилов BC, 2001].По мнению многих экспертов по социально-экономическим состоянием страны, разбалансированностью, непостоянством и продолжением спада промышленного производства, связано много проблем при внедрении медицинского страхования. Процессы реструктуризации и приватизации средств производства не только не стабилизировали, но и углубили социальные процессы, происходящие в обществе. За последние 10 лет уровень валового национального дохода и показатели индивидуального потребления в Украине уменьшились не менее, как в 3-4 раза. В Украине, как и в других бывших социалистических странах практически отсутствовал механизм поступления внебюджетных средств в систему. Вследствие нарастающего дефицита финансирования планомерно ухудшалась качество медицинской помощи населению. Напряжение, имеющее место в медицинской сфере, обусловленное наличием существенных противоречий между всеми составляющими элементами существующей системы. Это прежде всего касается сферы государственного управления отраслью, социальной заботы о здоровье и сферой профессиональной медицинской деятельности [Бедный В.Г., Орлова Н.М. (2000); Колоденка В.А., 2001].Медико-демографическую ситуацию, сложившуюся в Украине в последнее время, Москаленко В.Ф. и соавт. (2001), Бедный В.Г., Орлова Н.Н. (2000) и другие определяют как кризисную, с низким уровнем здоровья детского и взрослого населения. Половозрастная структура характеризуется старением населения. Процент лиц, старше трудоспособного возраста составляет 23,3%. Все это приводит к изменению структуры нагрузки населения трудоспособного возраста детьми и престарелыми, которых приходится 768 на 1000 человек трудоспособного по возрасту населения, причем нагрузка детьми снизилось на 7,6%, а лицами пожилого возраста - увеличилось на 1,5%.Поэтому специалисты рассматривают реформу системы здравоохранения в стране как необходимый комплекс государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на укрепление и восстановление здоровья нации. Разработка эффективной стратегии реформирования региональных систем здравоохранения возможна лишь при условии учета интересов населения в охране здоровья. Такой подход совпадает с принципами реформирования систем здравоохранения в развитых странах, провозглашенных ВОЗ для современного этапа.Согласно Люблянском хартией Европейского бюро ВОЗ (1997 года) и Программой ВОЗ "Здоровье для всех в XXI в." (1999 г.), главными задачами правительств на грядущий период является создание в области условий дальнейшей реализации принципов справедливости, равенства, доступности и целесообразности.Характерными особенностями систем здравоохранения должны быть их мобильность, динамичность и предельная функциональность. При этом, защита потребительских возможностей населения (расходы на медицинские услуги) рассматривается как одна из главных задач правительств европейских государств [Колоденка В.А., 2001; Москаленко В.Ф. и соавт., 2001, Карты А.П., 2001].Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) подчеркивают, что поскольку главным фактором развития системы здравоохранения любой страны есть источники финансирования, каждая страна должна определять способы их исследования по своему усмотрению, руководствуясь политической системы, традициями , экономическим статусом и другими параметрами.Эксперты ВОЗ отмечают сложность научного определения той части национальных ресурсов, которая должна асигнуватися на службы здравоохранения. Странами с относительно небольшими доходами на нужды здравоохранения тратится не более 2,5% валовых национальных продуктов (ВНП), в большинстве же развитых государств - всего лишь 1 - 2% ВНП, тогда как, например, Германия тратит на это 9 , 5% ВНП. В американской статистике часто упоминается показатель 5,2%, которым характеризуется доля ассигнований на медицинское обслуживание в структуре ВНП США. По сравнению с другими развитыми странами эта цифра достаточно велика.Государства с великим национальным доходом (США, Англия, Швейцария) отличаются более высокими расходами на медицинские услуги на душу населения по сравнению с менее развитыми странами (Индия, Египет, Мексика). Данные анализа свидетельствуют о том, что в экономически развитых странах в системе здравоохранения расходуется в среднем 74 дол. США на душу населения в год, тогда как в развивающихся странах, эта сумма составляет 2 дол. США.К настоящему времени в мире сложились три основные формы финансирования здравоохранения: бюджетная (государственная), бюджетно-страховая и частная (частнопредпринимательская).Пилипцевич Н.Н. и соавт. (2000) отмечают, что успех реформирования здравоохранения, достижение приемлемого уровня медицинской помощи и показателей здоровья населения во многом определяются правильностью выбранной модели финансирования, адекватной социально-экономическим и политическим условиям.Финансовое обеспечение здравоохранения в развитых странах осуществляется из разных источников: государственного бюджета, средств предприятий и вкладов частных лиц. Основываясь на этом, выделяют следующие базовые модели финансирования здравоохранения:· Государственная, основанная на бевериджевський концепции, которая финансируется преимущественно (до 90%) из бюджетных источников (системы, финансируемые за счет налогообложения). Оплату медицинских услуг проводят из основных доходов государства. Выделение финансирования на все осуществляемые услуги рассматривается как часть процесса планирования общих правительственных расходов. По первой форме финансируются, например, системы здравоохранения Великобритании, Канады, Ирландии.· Бюджетно-страховая (бисмарковська концепция), финансируемой за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства (системы социального страхования). Медицинские услуги оплачиваются за счет взносов в фонд здравоохранения. Самым простым является вклад, вносимый нанимателем и работником. Взносы зависят от платежеспособности, а доступ к услугам зависит от потребности. Медицинский фонд (или фонды), как правило, независимый от государства, но действует в рамках законодательства. При социальном страховании гарантируется право на точно оговоренные виды услуг и устанавливаются следующие доли взносов и на таком уровне, которые дают гарантию использования такого права. Финансирование из внебюджетных фондов медицинского страхования преобладает в Германии (78%), Италии (87%), Франции (71%), Швеции (91%), Японии (73%) и проч.· Частнопредпринимательская, финансируемой за счет реализации платных медицинских услуг, а также за счет средств добровольного медицинского страхования. Населения, что страхуется выплачивает премию страховщику, сумма которой определяется ожидаемой средней стоимости услуг, предоставляемых им, причем подвержены большему риску, платят больше. Прямая оплата услуг пациентами не относится к страхованию. Пациенты платят медицинские услуги согласно тарифам. Такая система действует в таких странах, как США, Южная Корея, Нидерланды.Далее в обзоре приведены примеры различных моделей здравоохранения. Рассмотрены основы построения этой отрасли общества в Великобритании, Канаде, Германии, Бельгии, Австрии, Финляндии, Швеции, Италии, Израиля, США, ряде стран Восточной Европы, России, Латвии.Великобритания использует для граждан страны почти исключительно систему бюджетного финансирования здравоохранения, что обусловливает его государственный характер с высокой степенью централизации управления. Бюджетная схема предусматривает финансирование здравоохранения из общих налоговых поступлений в государственный бюджет и охватывает все категории населения. При этом основная часть медицинских учреждений принадлежит государству, управление осуществляется центральными и местными органами власти по иерархическому принципу.Система Национальной службы здравоохранения (НСОЗ) Великобритании, основана преимущественно на государственном финансировании и нацелена на осуществление полноценной медицинской помощи, доступной каждому гражданину без исключения, была введена в 1948 г.Реформа НСОЗ Великобритании началась в 1991 г. и коснулась широкого спектра вопросов управления и финансирования системы, однако базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения), а также главные формы организации НСОЗ не были отвергнуты. В системе неизменным сохранились основные ее принципы:· Финансирование НСОЗ - преимущественно из общих бюджетных поступлений. Предложения перейти на страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения были отвергнуты, и решено, что форма привлечения средств не может служить основой реформы. Значительно более важно перестроить характер взаимодействия между финансирующей стороны и поставщиками медицинских услуг. Большинство финансовых ресурсов НСОЗ поступает из бюджетов всех уровней (84%). Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда, которые "растворяются" в общей системе социальных налогов и распределяются в зависимости от приоритетов, которые сложились на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработице, здравоохранения и т.п. . Кроме того, часть "социального пирога", выделяемого здравоохранении поступает под прямой контроль Министерства здравоохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. На долю этого вклада приходится 12% поступлений НСОЗ.Примерно 4% средств НСОЗ формируются из дополнительных платежей населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСОЗ населения может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую, либо через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет соответственно 85 и 15%.
Система здравоохранения с централизованным финансированием. Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива финансирования на одного человека, который учитывает различия территорий по поло-возрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик. В системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСОЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчиняются региональные и районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует.Влияние последних реализуется только на политическом уровне - через проведение переговоров с центральным правительством. На местах действуют общественные Совета местного здравоохранения, призванные осуществлять общественный контроль за деятельностью государственных органов.Роль Министерства здравоохранения значительная. Кроме определения стратегии и приоритетов развития НСОЗ, оно определяет и жестко регулирует ход осуществления реформ; доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут влиять службы здравоохранения; назначает и освобождает руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением.· Сохранение формы собственности производителями медицинских услуг.Первичная медицинская помощь оказывается преимущественно частнопрактикующих врачей общей практики, действующими по договорам с органами НСОЗ. Больницы остались в собственности государства, но приобрели статус больничных трастов НСОЗ - самоуправленческие организаций, наделенных значительно большими правами.Подготовка к реформе велась очень тщательно и шла более трех лет. На первом этапе была проведена комплексная оценка состояния НСОЗ с акцентом на финансово-управленческие аспекты функционирования системы. Был сделан вывод о низкой эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, слабую ориентацию на конечный результат, наличие значительных излишних мощностей больниц, сделан вывод о необходимости глубокого реформирования НСОЗ. В январе 1989 года Правительство опубликовало "Белую книгу" - концепцию реформы НСОЗ. В концепции была обоснована необходимость и представлены конкретные механизмы преобразований.На основе концепции реформы НСОЗ был подготовлен детальный законопроект о реформе. Особенно важно отметить, что Министерство здравоохранения подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые сначала носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. К моменту начала реформы (в апреле 1991 г.) была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.Идеологической основой реформы НСОЗ стала концепция "внутреннего рынка", сформулированная сначала американским экспертом Аланом Энтховеном (его до сих пор считают "крестным отцом" реформы), а затем рядом британских исследователей и практических работников. Термин "внутренний рынок" означает, что общая сумма средств на финансирование НСОЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Ни покупатели, ни производители медицинских услуг не могут претендовать на дополнительный объем государственных средств (более общего бюджета НСОЗ, или норматива финансирования на одного района). Отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения. Жесткое финансовое ограничение, а также ряд политических и экономических условий функционирования здравоохранения (например, опасность разорения и закрытия) определили особую роль регулирующего начала в модели "внутреннего рынка".Договорная взаимодействие заказчика и исполнителя (как главный элемент рыночных отношений) позволяет отделить финансирование от оказания медицинской помощи и реализуется в следующих формах: · Как основной покупатель медицинской помощи выступают районные отделы здравоохранения. Они не связаны обязательствами предоставлять всю необходимую медицинскую помощь в своем административном районе и имеют право вступать в договорные отношения с любыми другими медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения.· Основная часть больниц по этой схеме получает статус самоуправленческие организаций - больничных трастов НСОЗ, получающих дополнительные права и обязаны формировать свою прибыль только за счет поступлений по договорам. Органы управления не участвуют в оперативном управлении трастом. Особые случаи оговариваются специальными нормами регулирования. Лекарственные практики сохраняют свой статус независимых контрактерив. Существенно расширяется круг их прав и обязанностей по управлению финансовыми средствами и потоками пациентов.· Независимые врачи общей практики выступают в роли фондоотримувачив. Это означает, что они финансируются по численности прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части расходов на другие виды медицинской помощи, а затем вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, расплачиваясь с ними за предоставленные услуги. Выступая в роли фондоотримувачив на другие виды помощи, врачи общей практики являются покупателями медицинской помощи для прикрепленного к ним населения.Отношения между заказчиком и исполнителем могут строиться на любой основе из следующих трех форм договоров:· Блок-контракт предусматривает фиксированную величину финансирования стационара независимо от объема медицинской помощи. В реальной практике блок-контракт в чистом виде действовал только на первом этапе реформы, когда отсутствовала экономическая информация, необходимая для более сложных договорных отношений. В дальнейшем он постепенно превращался в договор под согласованный объем помощи.· Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи предусматривает планирование объема помощи, заказываемой и определение условий ее оплаты. Договор устанавливает также условия дополнительного финансирования в случае превышения согласованных объемов и является доминирующим в НСОЗ.· Договор на оплату фактического числа пролеченных случаев или фактического объема услуг определяет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. При этом объем помощи, подлежащей оплате, не определяется. На практике этот тип договора является дополнительным к предыдущим.Каждому виду услуг соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Первый тип договора (блок-контракт) более выгоден покупателям медицинской помощи, поскольку избавляет их от бремени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии.Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи основан на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения и фактических объемов помощи, планируемых. По третьей формой договора все финансовые риски возлагаются на покупателей медицинской помощи, устанавливается принцип: любая услуга должна быть оплачена.Правительство сохраняет в своих руках рычаги регулирования системы, устанавливая правила поведения как для органов управления здравоохранением, так и для поставщиков медицинских услуг: жестко регламентируется механизм договорных отношений; установленное правило обязательности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и другие параметры договорных отношений; определены требования к ценообразованию; расписаны условия и процедура получения больницами статуса трастов, а также порядок их ликвидации; разработана процедура проверки обоснованности цен, особенно для больниц-монополистов.Ставки оплаты стационарной помощи определяются в ходе переговорного процесса между покупателями медицинской помощи и отдельными больницами, но на основе правил ценообразования, установленных правительством: - ставки оплаты стационарной помощи должны отражать реальные затраты, то есть те расходы, которые соответствуют согласованным объемам стационарной помощи. Фиксированные затраты, не зависящие от объема услуг (например, расходы на отопление, водоснабжение, содержание административного персонала), которые предоставляются, должны соответствовать реальному объему медицинской помощи, заказываемой;- Сверхплановые объемы оплачиваются за каждый случай отдельно на основе текущих затрат на их предоставление. Делается это для того, чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию случаев госпитализаций за рамки согласованных объемов. Последние принимаются как оптимальные. Отклонение фактических объемов от плановых определяются в договоре. В ходе реформы НСОЗ введена система учета потребления основных фондов. В расчет цены включается установленная норма амортизационных отчислений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установленный минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны покрыть свои расходы и обеспечить эффективное использование фондов как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промышленности (6% в 1991-1995 гг.) Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, это создает равные условия для государственных и частных больниц. Введение платы за фонды для государственных больниц делает их более "открытыми" для конкуренции частного сектора.Регулирование цен на услуги врачей общей практики происходит на основе жесткого закрепления трех элементов оплаты их деятельности:· Устанавливается прямая оплата основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических расходов практик; врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники;· Устанавливается норматив финансирования на одного гражданина, обслуживаемого который корректируется в зависимости от пола, возраста пациентов, ряда других факторов, определяет потребность в медицинской помощи. Из этих средств врач сам оплачивает 30% расходов, оставшиеся на аренду помещений и наем персонала;· Установлена шкала твердых ставок за те услуги, которые оплачиваются на гонорарной основе. В совокупности эти правила создают условия для регулирования договорных отношений между покупателями медицинской помощи, больницами и лечебными практиками.Финансовой основой Национальной системы здравоохранения Великобритании являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Лишь на 7,5% бюджеты формируются за счет взносов работодателей по найму (собственно страховые взносы); еще 2,5% - это плата за стоматологическую и офтальмологическую помощь, выписку рецептов, частные кровати в государственных больницах. Таким образом, НСОЗ существует на средства, вносимые налогоплательщиками и выделяемые правительством здравоохранении из статьи расходов на социальные нужды [Вартанян Ф.Е., Гейвандов И.И., 1991]. Многие авторы, специалисты в области здравоохранения за рубежом считают, что такой системе характерны следующие особенности: недостаток финансовых ресурсов, незавершенная система оплаты труда и связанный с этим дефицит кадров, недостаточное развитие системы первичной медико-санитарной помощи, практическое отсутствие контроля со стороны потребителей медицинских услуг, самооценка работниками здравоохранения своей деятельности, необходимость децентрализации управления, недостаточное рациональное и эффективное использование ресурсов.В Великобритании остро стоит проблема привлечения в здравоохранение средств из внебюджетных источников. Одним из этих источников могут быть средства предприятий, фирм, компаний, работникам которых учреждения здравоохранения могут предоставлять дополнительную медицинскую помощь на договорной основе. Процесс децентрализации управления является основой реформы, что сейчас проводится. Идея реформы - усовершенствовать и активизировать работу структурных подразделений отрасли путем введения в их работу коммерческого элемента. Все региональные органы здравоохранения Великобритании имеют значительную самостоятельность в решении своих проблем [Семенов В. Ю. и др.., 1991].По мнению специалистов, одна из самых эффективных в мире - система здравоохранения в Канаде [Система .., 2001]. Канадскую систему здравоохранения часто называют бесплатной. На нужды здравоохранения в Канаде сегодня тратится 1 / 3 местных бюджетов провинций. Пациенты тоже оплачивают стоимость отдельных медицинских услуг. Но в тех случаях, когда последние включены в планы здравоохранения на уровне провинций, пациент не участвует в их оплате - всю стоимость застрахованных услуг возмещают правительства провинций. Согласно канадским Законом об охране здоровья (Canada Health Act) гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг.То есть медицинское обслуживание канадцев финансируется через общее налогообложение, страховые взносы и оплату наличными. В среднем ежегодный вклад каждого канадца в систему здравоохранения составляет почти 2 500 дол. В 1994 г. общие расходы на здравоохранение (государственные и частные) в расчете на душу населения составили 2 478 дол. Из этой суммы примерно 700 дол. оплачены частными лицами. Источник почти трети расходов на здравоохранение - частный сектор, вклад которого превышает 22 млрд. дол.Наряду со старой системой в стране начинает действовать система сберегательных счетов медицинского страхования (МSАs - Меdiсаl savings ассоunts), которая ведет, как показывает и опыт американских фирм, к экономии затрат на медицинское обслуживание. Там, где она используется, снижаются расходы как у работодателя, так и у работника, накапливаются сбережения. Согласно опубликованным в США эмпирическим данным, система МSАs, или схожая с ней, позволяет сократить до 20% расходов на медицинское обслуживание. Система основана на сберегательных счетах, которые формируются из отчислений работодателей. Если средства сберегательного счета исчерпаны, работники оплачивают медицинские услуги из собственного кармана. Все средства, находящиеся на сберегательных счетах, принадлежащих работнику, включая оставшиеся после завершения расчетного периода. Поэтому эта реформа здравоохранения в Канаде имеет двоякую направленность, воздействуя на поведение медицинского персонала и пациентов.Оппоненты системы МSАs отмечают, что за неосведомленности относительно своих возможностей потребители платных медицинских услуг несвоевременно обращаются к врачам или отказываются от действенной профилактической помощи. А это впоследствии может увеличить медицинские расходы (например, если болезнь прогрессировала или запущена). Также часто выдвигается аргумент, что в результате той же неосведомленности пациентов врачи искусственно стимулируют спрос на свои услуги.В силу этих причин, считают оппоненты, государственное финансирование здравоохранения и регулирование рынка медицинских услуг оправданны и необходимы.Исследования, однако, показывают, что в целом система МSАs сокращает объем медицинской помощи, но не наносит вреда здоровью людей.В конце года любая сумма, остающаяся на личном счете MSAs, может быть снята, переведена на отдельный счет для будущих расходов на медицинское обслуживание или пролонгированная путем использования в накопительной схеме пенсионного обеспечения. Это дает возможность капитализации средств рынка медицинских услуг. Инвестированные сегодня, они приносят проценты и в будущем могут пойти на оплату более дорогих услуг, необходимых для большинства людей старшего возраста.Система MSAs корне отличается от существующей, при которой налоговые отчисления направлены на оплату сегодняшних услуг, и поскольку фонды здравоохранения используются немедленно, они не могут быть инвестированы и не прирастают.Медицинские сберегательные счета стимулируют более эффективное функционирование здравоохранения и инициируют конкуренцию на рынке медицинских услуг, не создавая финансовых барьеров для пользователей. MSAs заставляют людей активнее участвовать в процессе потребления медицинских услуг и заботиться о своем здоровье вообще.Многообещающим в условиях Канады является возможность оплачивать медицинские услуги за счет средств, которые граждане могут сэкономить, поскольку любые суммы, остающиеся на MSAs на конец года, остаются их собственностью. В результате MSAs косвенно превращаются в способ распределения затрат на медицинское обслуживание между различными частными и государственными источниками, не нарушая идеологических принципов канадской системы здравоохранения: универсальности, доступности, мобильности и всеобъемлющего характера.В 1999 г. проблемы, стоящие перед канадской системой здравоохранения, обострились. Население стареет, а расходы на медицинские технологии возрастают. В то же время процентные платежи по государственному долгу поглощают налоговые поступления, ранее направлялись на охрану здоровья. С 1991 г. государственные расходы на здравоохранение сокращались и сейчас составляют около 9,5% ВНП.Сейчас здравоохранение в Канаде тоже испытывает трудности (переполненные приемные лечебных учреждений и очереди на госпитализацию, не уменьшаются, несмотря на усилия со стороны правительств). Сегодня в соответствии с государственной реформы здравоохранения закрываются больницы, ограничивается оплата труда врачей, сокращаются расходы, сокращается доступ к системе здравоохранения. Поэтому почти 60% канадцев поддерживают расширение предоставления медицинского обслуживания частным сектором наряду с государственной системой здравоохранения.
Предусмотренные реформы могут влиять на здравоохранение как со стороны предложения, так и спроса. Первые - направлены на изменение поведения врачей, медицинских учреждений и других поставщиков медицинских услуг, вторые - на изменение поведения пациентов.Поэтому альтернативой нормированию и другим мерам по предложения медицинских услуг является непосредственное финансирование потенциального потребителя по системе MSAs.Идея возврата покупательной способности пациенту в форме MSAs была выдвинута и Национальным центром политического анализа (National Center for Policy Analysis) США. В общем виде она состоит в том, что работодатели отчисляют фиксированный объем средств из той суммы, которую уже тратят на медицинское страхование работников. Затем фирма использует остаток этой суммы для страхования от несчастных случаев. MSAs может служить источником информирования потребителей и поставщиков медицинских услуг о затратах на их приобретение, дать обеим сторонам стимулы к рациональному использованию фондов работников, которые сами отвечают за их использование.И теоретически, и согласно эмпирических данных MSAs могущий обуздать расходы на медицинское обслуживание, повысить эффективность системы здравоохранения и расширить спектр возможностей отрасли.Как показали обследования, большинство канадцев склонны рассматривать идею сберегательного медицинского страхования как рациональную (72%), как способ выбирать услуги, соответствующие их потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).Введение MSAs дает большие потенциальные преимущества, открывает возможности для роста конкуренции в отрасли, предлагая универсальную, доступную, мобильную и всеобъемлющая система медицинского обслуживания [Система .., 2001].Системы финансирования здравоохранения с использованием механизмов страхования получили распространение в большинстве стран мира. При этом предполагается большая или меньшая участие правительств в финансировании страховых фондов, регулировании страховой модели, сложившейся столетиями.